公立医院改革怎样突破四道难关？

　　尽管“低水平、广覆盖”的全民医保制度赢得广泛赞誉，但百姓“看病难、看病贵”，医护人员待遇低、药价虚高等现象依然存在。国务院办公厅近日印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》提出，医改要进一步突出重点领域和关键环节，增强改革创新力度，进一步推进医疗、医保、医药三医联动。

　　近年来，位于天津经济技术开发区的泰达国际心血管病医院在公立医院改革中的探索备受业界瞩目。围绕当前改革的四个突出难点，记者专访了该院院长刘晓程。

　 　医疗服务重心下移　让老百姓看病容易且省钱

　　问：近年来，大家普遍感觉是老百姓看病花的钱更多了，你觉得原因是什么?如何解决?

　　刘：2014年中国医改蓝皮书显示，2008至2012年，我国个人卫生支出占卫生总费用的比重由40.4%下降到34.4%，个人绝对卫生支出却在逐年上涨，2012年个人卫生支出的绝对金额较2008年上涨了64.31%。

　　2009年以来，政府加大了投入，基层医疗机构的硬件设施有显著提升，但“软件”始终是短板。城市大医院医生下不来，即使百姓有了“新农合”的看病钱，有病仍要涌向城市大医院。同时，城市大医院顺应需求继续“开疆扩土”，医院规模从“航母”变成“超级航母”，又进一步加剧了“看病难、看病贵”。如果基层医疗机构持续萎缩、大医院不断扩张这种头重脚轻的局面不改变，“看病难、看病贵”的恶性循环将愈演愈烈。

　　当务之急是制定国家区域卫生规划，通过加大投入和配套改革，真正使医疗服务重心下移，同时严格限制城市大医院发展规模。具体来说，一是基层医疗服务必须去行政化，打破收支两条线和“大锅饭”，用绩效考核的办法支付行政费用和医保经费，充分调动基层医务工作者的积极性。二是强化基层首诊，推进双向转诊和差异化医保支付。三是同步进行城市大医院的体制改革，使板结的人才流动起来、走下去，真正实现重心下移。备受青睐的医联体无法取代国家区域卫生规划。

　　 医保“入不敷出”亟待供需双方共同参与改革

　　问：国家加大了财政医疗卫生的投入并未减轻个人直接负担，你怎么看待这个问题?

　　刘：2009至2014年，全国财政医疗卫生累计支出4万多亿元，其中中央财政支出累计1.2万亿元，使我国城镇居民基本医疗保险人均财政补贴的增幅一直高于人均个人缴费增幅。

　　国家只补需方(患者)，而没有对(供方)医院的体制“动真格”，如同浇花的水管上到处都是孔，纵使水压再高，而到了远端喷水口却仍喷不出来——这种花大钱不讨好的局面，百姓负担当然很难减少。医保“入不敷出”的局面也亟待供需双方共同参与改革，第一，在全国医保覆盖达95%的大好形势下，应积极实施医保立法，使参加医保成为公民的义务和责任。第二，应采取病种付费而非总额预付的综合管理办法。医保定期公布所辖区域内医疗机构单病种费用顺位，逼使效率低下、质次价高的医院整改或被淘汰。在公平竞争中对不同所有制医院门槛要一样高，要一视同仁。第三，实行医保管办分离，鼓励社会组织竞争办医保，形成优胜劣汰的医保体系。第四，通过综合治理，堵住医院上游批药、生产、定价、流通、采购的层层漏洞，把省下的钱补贴医院，使医院回归公益性。建立这样的良性机制，政府财政和百姓的支出不仅不会上升，反而必会下降。

　　 政府打出“组合拳”使药品价格回归理性

　　问：药价虚高这个问题应怎样解决?

　　刘：我国关于城市公立医院综合改革试点的指导意见提出，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。

　　药价虚高的原因是药物政策和管理碎片化。除了医院要进行自身脱胎换骨的体制改革外，对医院上游有四大环节必须整治，才能使药品价格回归理性。一要加快建立国家基本药物制度，严格审批仿制药，限定用药品规和通用名，不重复审批巧立名目的同一化学名药物。二是要整顿药品生产行业，关停并转规模小、质次成本高的一部分产品重复的制药企业。三是要取消导致集中腐败的国家定价特权。四是要整顿流通领域。只有由政府或医保集中采购，形成单一采购主体，进行招采合一、量价挂钩的阳光下交易，才能降低虚高药价。

　　政府通过上述一套组合拳使药品价格回归理性后，将为财政和医保节省大量资金，不仅会解除医保“穿底”的危机，而且能使政府不仅不用加大投入，反而把大量节省下的资金返补给医院，将使医院的活力大增，进入良性运行。

　　 建立良性补偿机制杜绝医生收“红包”、拿回扣

　　问：为什么医生收红包、拿回扣等现象屡禁不绝?

　　刘：如仅有个别医生收红包吃回扣，我们可以说这是道德沦丧的个案。但类似现象普遍存在，一定还要追查体制之痛。医生的教育周期最长、执业风险最大、身心压力最大。如果国家不为公立医院建立良性补偿机制，不给予医生合理薪酬，医院和医生就得变相挣钱。不保基本、不强基层，大病小病都往大医院涌，使供求矛盾激化，也是“黄牛”和“红包”禁而不止的重要原因。

　　公有制医院体制改革首当其冲是要取消行政级别和事业单位编制，根据实际工作量自主聘用员工，彻底打破铁饭碗，以岗位管理取代身份管理。这是医院增加活力、医生多点执业和服务基层的大前提。同时，应建立国家区域卫生规划，对区域内医院要有明确的规划数量、等级和规模，用绩效考核的办法对医院的工作数量和质量进行评价，实施合理的差额补助。在上级医院竞聘不到岗位者可由政府主导或市场调节分流到下级医疗机构，做到下岗不失业。这也是人才下移的重要措施之一。