斩断套取医保资金的“黑手”

淄博市审计局  张国华

          今年，淄博市审计局对某区县医保资金管理使用情况进行了专项审计，审计发现，部分医院职工采取重复开具发票的方式，利用医保资金信息管理的漏洞，为自己的亲朋好友在新农合、城镇居民医保和城镇职工医保重复报销，套取医保资金，使看病不仅不花钱，而且成为“挣钱”的途径，严重损害了国家和参保人的利益，涉及资金500多万元。问题一经披露，引起了当地政府的高度重视，立即成立由卫生、社保、纪检监察、审计等部门组成的工作组，迅速采取措施，限期追回资金，截止目前，重复报销的新农合资金125万元已追回并上缴基金专户；同时对相关单位和责任人给予了罚款、通报批评、警告等处分。

闲散信封  牵出问题

根据审计方案的要求，审计组对部分医院进行了延伸审计，财务账上并没有发现大的问题。审计组决定对库存现金进行盘点，打开保险柜，经过盘点，现金账实相符，但是，保险柜角落里几个不起眼的信封引起了审计人员的注意，打开一看，原来是十几份医保报销凭证，每份凭证里还夹着或多或少的现金。询问财务人员，说是有的病人放在这里报销的，过几天就来拿。按说病人的报销凭证应该自己拿着，或委托亲属，不可能集中放在财务部门。审计人员拨打了几个报销凭证上留下的领款人电话，均未接通，而且医院财务人员均说不清楚事情的来龙去脉，于是审计人员把报销凭证复印后带回了审计组。

信息筛选  圈定问题

回到驻地，审计组对报销凭证进行了核对，发现这些病人分别在新农合与城镇居民医保、新农合与城镇职工医保报销住院费用，住院时间相同、病种相同、医药费金额相同。初步认定，是部分病人套取医保资金的问题。是个例还是普遍性问题，审计组决定扩大审计面，看看是不是面上普遍存在的问题。审计组利用计算机把新农合报销业务数据分别于城镇居民医保和城镇职工医保按照人员编号、身份证号、医疗费总额关联进行了关联，筛选出姓名、身份证号、医疗费总额、结算时间相同的记录，筛选结果令人大吃一惊，2010年至2011年，新农合与城镇居民医疗保险重复报销500余人次；新农合与城镇职工医疗重复报销100余人次。涉及金额500多万元，既有区县级医院，也有部分乡镇医院。

票据延伸  直指真相

审计组分别向人社部门下属的医保处和卫生部门调取了部分报销原始凭证，发现在两个医保处报销的发票均为原始正式发票，金额、病种均一致，审计组决定再抽取一家重复报销较多的医院进行延伸审计。在实地调查之前，审计组以政府工作人员名义对领款人与报销人不一致的报销凭证上的领款人进行了电话调查，发现部分领款人为该医院的职工。难道是医院职工和病人勾结，共同套取医保资金吗？带着疑问，审计人员迅速来到这家医院，对相关当事人进行了调查，并做好笔录。经过调查，真相大白，这是一起医院职工与亲属、朋友一起共同完成的套取医保资金的严重问题。

具体报销形式：一是部分医护人员，通过住院处收费人员，为自己的亲属或朋友上传两份住院资料，出院结算时，开出两张住院发票。收费人员开出发票后，将其中一张发票的记账联销毁，这样就出现了两张金额、时间、病种一致的发票；二是通过医保报销程序，同时向新农合、城镇居民医保或职工医保报销医疗费。由于发票使用量大，相关部门未对发票存根联和记账联进行核对。

通过延伸审计和计算机比对情况的金额、以及涉及的医院数量看，审计组认为，在该地区各医院已经普遍存在套取医保资金的问题，有的病人住院不花钱，反而会“挣钱”。

合力整改    堵塞漏洞

审计组对问题进行了取证，并对产生问题的原因进行了分析：一是新农合与其他医疗保险重复参保。由于新农合和城镇居民医疗是按家庭户为单位参保，不可避免的会出现重复参保，据统计，该地区新农合与城镇居民、城镇职工医疗重复参保分别在1万人左右；二是新农合与城镇职工医疗、城镇居民医疗分属不同部门管理，彼此之间信息、报销情况不共享，让部分人钻了政策的空子。三是医院票据管理存在漏洞，票据管理的领购、核销等环节的相关责任人都没有尽到监督管理的责任。

审计组及时向当地政府进行了反馈，并建议：一是对各医院、乡镇卫生院等定点医疗机构进行全面专项检查，制止套取医保基金的行为，追回资金。二是要尽快对重复参保情况进行摸底调查，通过各种途径减少重复参保，消除隐患。三是人社、卫生部门加强协调沟通，建立定期交换数据制度，防止重复报销。当地政府非常重视，迅速出台文件，责成卫生、人社部门限期采取措施，收回重复报销、套取的新农合资金；对相关当事人进行处理；建立信息共享制度和定期数据交换制度，防止问题再次发生。