公立医院医改现状问题分析与对策研究

茌平县审计局 王洪军

唐代大诗人李白在《蜀道难》中发出这样的感叹：“蜀道之难，难于上青天！”而我国的医药卫生体制改革也堪比蜀道之难了。自1994年国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医药保险制度的试点，揭开医改序幕以来,医改历程跌宕起伏,几经变迁, 直到2005年6月来自国务院发展研究中心和世界卫生组织的一份合作研究报告表明，中国的医药卫生体制改革“从总体上讲是不成功的。”算是为这一轮的医改画上了句号。2009年3月17日，中共中央国务院又下发了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，开启了新一轮医改的篇章。《意见》指出，深化医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。但纵观我国医药卫生体制的现状，却不容乐观。医疗资源不均衡造成病源向大中城市高度集中的现象愈演愈烈,“看病难、看病贵”的现象依然存在，普通百姓在医药和就医方面依然不能获得满足感，甚至“仇医”现象仍在一定范围内存在，因此,医改虽然艰难,但却势必要进行下去。

当前我国医药卫生方面存在的问题

1、医疗资源高度集中，造成病源非正常聚集,导致小病大治，贫困人群就医可及性困难增大。《明史·萧如薰传》中说：如薰亦能诗，士趋之若鹜，宾座常满。当前,我国省级以上大城市的医疗资源高度集中,各大医院病源络绎不绝，人满为患，真正达到了趋之若鹜的程度。之所以出现这种情况，从根本上说是因为我国以市场化为主导的医疗卫生体制造成的，虽然各大医院都挂着非营利性、公益性的牌子，但是，在政府投入相对较少，医院竞争激烈而费用日益高涨的情况下，医院也像企业一样，追逐利润最大化成为了主要目标，又因为缺少严格的监督制约机制，从而不良竞争甚至恶意竞争甚嚣尘上，导致拥有雄厚医疗资源的医疗机构财富迅速积累，随之而来的则是以高薪酬、高福利、良好的医学环境吸引了大批高学历的医学人才，在专科设置和医学科研等方面远远领先于地方医疗机构。在人满为患的情况下，医疗机构有资本向政府申请增加政府投入，扩大医院规模，增加病床数，理由则是满足病患的需求。其次是因为我国的医保政策对于不同地域之间的报销比例还不尽合理。为了实现大病不出县和县域内就诊率达到90%左右的目标，我国已经对公立医院实施了真刀真枪的改革，包括取消公立医院药品加成、降低部分大型医疗设备检查价格、改革医院人事管理制度，医疗费用和医疗保险机构的报销政策实现无缝对接等等。但就当前而言，县域内病人到省级以上大城市就诊费用的报销比例并未降低，甚而有增长的趋势。以地级市为单位的区域内的就诊报销比例正在逐步缩小，政策导向降低了县域内病人就诊率，在报销比例相差不大的情况下，病患当然就诊于医疗资源相对较好的大型医院。三是因为部分人群收入大量增加，对费用的关注度下降所致。我国社会经济发展取得了良好的效果，人们的生活水平日益提高，随之而来的是对自身健康状况的关注越来越高。尤其是先富起来的部分群体，即使是头疼感冒也要到省级以上大医院就诊，不管是否浪费有限的医疗资源，也要花钱买个安心，从而导致小病大治的现象越来越多。四是因为地方医院医疗资源所限和政府投入不足等原因，难以留住县域内的病患。俗话说：巧妇难为无米之炊。地方医院因为资深医学专家较少，科研人才短缺，高精尖医疗设备不全，对于判断病情存在一定的误差率。另外，为了追逐利润和自己的绩效，在一定程度上必然存在开大处方、过度治疗、乱检查等问题，本应吃几天药就能治疗的病可能要求病人住院治疗，有时候会导致病人的反感，进而去大医院看病。

2、关键节点监督制约不力，医院乱收费现象愈演愈烈。国家发展改革委、卫生部、国家中医药管理局于2012年5月4日联合制定了《三部门关于规范医疗服务价格管理及有关问题通知》，并修订了《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》。《通知》明确指出，新版项目规范公布的医疗服务价格项目是各级各类非营利性医疗卫生机构提供医疗服务收取费用的项目依据，各地不得以任何形式进行分解。各地也根据规定，结合本地实际出台了医疗机构的医疗服务价格。可以说，医疗服务收费项目的标准是非常明确和细化的，但是，在实际操作中，医疗机构的超收费、自立项目收费、分解收费、甚至以现有的收费项目掩藏自制制剂等收费依然存在,其实质也是医疗机构套取医保资金的一种方式。医疗机构作为逐利者不会自动降低收费，病患和医院的信息不对称造成患者不知道准确的收费标准，那么，只能依靠物价、药监、医疗保险机构等行政监督机构对关键节点的有力监督才能够实现对收费的有力制约。但我们看到，部分部门的监督流于形式，重处罚轻处分的现象普遍存在，甚至为了部门利益和医疗机构达成某种默契，不仅没有遏制乱收费现象，甚至在医疗机构乱收费的乱象中起到了推波助澜的作用。

3、药品成本控制不力，流通环节过多，层层加价，药品回扣依然流行等现象的存在，必然导致药价虚高。纵观我国的医药体制改革，对药品价格也是着墨颇多。早在1998年，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》就要求建立医药分家、药品招标采购系列政策。2000年7月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议在青岛召开，会议提出：继续推进医疗机构分类管理、药品集中招标采购、扭转以药补医机制、严厉打击制售假劣药品等改革。2006年，国家八部委、局联合下发了《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，提出进一步降低药品价格、试行核定药品出厂价格、加强对实行市场调节价药品价格的监管等措施，但执行的结果却是差强人意，最后也是不了了之。目前我国药品流通的主要渠道是生产厂家到药品批发商，然后再到分销商或医药代表，再到医院药房，再到患者，中间每层环节都存在不小的利润空间，尤其是药品回扣等不良现象的存在，加大了患者负担药品的费用。制造一款新奇特药品和制造一款价格低廉却有实效药品的直接成本相差无几，但是出厂价格和利润却是几何倍数增长，因此，以前市面上流通的价廉高效的药品不见了，取而代之的是高价药品。高价药品之所以能够畅通无阻，是因为多重利益的诱导所致，医生喜欢给患者开出高值新药，因为拿的回扣多，经销商愿意经销此类药物，因为得到的回报多，病患不得不购买此类药物，因为医生开具了此类处方，而为自己的病情考虑，别无选择。

为人民群众计  如何降低医药费用

《汉书·货殖列传》说：“各安其居而乐其业，甘其食而美其服。”说的就是人民群众在盛世之下安享美好生活，但这要有身体健康作为前提。人吃五谷杂粮，没有不生病的，生病后能够得到及时、有效、低廉的医疗救助就成了群众期盼的事情，而这也正是我们的党和政府的心愿以及努力的方向。想要实现这样的目标，我们应该上下联动、群策群力，做好几方面的事情。

1、提高认识，改变观念，正确定位公立医院的社会公益性，努力创造和谐的医患关系。公立医院都有“人民”两个字，是人民的医院。最大的标签是公益性和非营利性，因为医院出售的医疗服务这种商品是具有社会公益性质的，是关系到人的生死存活，关系到我们的国家和民族的兴旺枯荣的，因此不同于其他的商品属性。所以，在当前公立医院改革大潮下，即使政策设计不是那么完善、其他的配套措施不是那么到位，作为医院，作为医生，心中始终要存有公益的理念，以人民群众的健康为念。孙思邈《大医精诚》说：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦……勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医。”而“杏林春满”“悬壶济世”的故事也为后世医者树立了榜样，医者的恻隐之心是为善。 同时，病患也要对医生付出的劳动予以应有的尊重，“处疾而贵医”也应是患者的正确心理，这样才能够创造和谐的医患关系。

2、加强关键节点控制，采取各种措施，最大程度减少医院乱收费现象。一方面有关行政监督机构要加强对医院的医疗收费、药品等的监督检查力度，重点查处屡查屡犯、恶意超收等行为。切不可从部门利益出发，罚款了事。另一方面，设想能否在医疗保险机构设立一道关卡，在其报销系统内增加含有医疗收费标准的软件，报销时超出收费标准的费用自动予以剔除，增加患者自负比的同时，倒逼医院降低收费标准，但这需要物价、医疗保险机构等部门联动才能实现。

3、在实现省级统一招标平台的基础上，核定药品制造成本，让医药企业、药品经销商和医院的利润在一个合理的空间内，控制药价虚高。省网统一招标购入药品，对于实现量价挂钩、招采合一、双信封制和减少流通环节会起到很大的促进作用。但也要防止在省网招标前的环节药价已经出现虚高的现象，尤其是一些仅仅改变配方中的一点点比例甚至仅仅变换了一下包装，就堂而皇之的挤入新药行列的药品，其价格会成倍增长，换汤不换药，最终还是会增加患者的负担，因此一定要严把新药准入关。

4、适当控制医院费用，适量加大政府投入，逐步增强医院公益性质。不可否认，广大的医疗工作者付出了巨大的劳动，但其收益也远高于同区域的其他劳动者，尤其是绩效工资，更是讳莫如深。而某些医院人浮于事、吃空饷现象也屡见不鲜，费用也是水涨船高、日益增长。因此，适当控制费用不会影响到医院的正常运转。政府的资金也需要有来源，有的地方财政，尤其是县一级地方财政，只是保吃饭、保运转就已经困难，在当前整个社会经济处于着陆期、经济形式下滑明显的大背景下，地方税收也面临下滑的窘境，地方财政确实比较困难。因此，对医疗机构的大规模地方财政投入，在有的地方根本做不到。但可以适量投入以弥补医疗机构因取消药品加成、降低医疗收费服务价格而出现的缺口。

5、加强公立医院改革措施落实力度，各项措施齐头并进，做到协调配套，同时落地，确保医改到位。医药改革是一项综合性、系统性改革，不是仅仅改变某一方面就大功告成了。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中出台的政策措施都是相辅相成的，互相促进、互为补充的，只有出台的政策措施共同推进、全部落地，才能够实现医改的最终目的。

前不久，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》（国办发〔2015〕34号），全面总结了2014年深化医药卫生体制改革的工作，部署了2015年的重点任务，对做好2015年的医改工作指明了方向，明确了部门任务和职责，布置了具体工作，具有很强的可操作性。《通知》也指出，2014年深化医改形势是好的,但也要清醒认识到，医改是一项长期艰巨复杂的系统工程，特别是随着改革向纵深推进，面临一些较为突出的困难和问题。但无论怎样，我们在对困难估计充分的同时，也要看到，我们的国家正在发生着巨大的变化，以习近平同志为核心的党中央积极行政、努力作为，在依法治国、反腐倡廉、简政放权、经济发展、内政外交等方面采取了超出常规的做法，取得了良好的效果，稳定了党心，凝聚了人心，各项社会经济事业正在有条不紊的向前推进。正是在这种大背景下，我们才更有信心、有决心做好中国医药体制改革这篇大文章。