山东兰陵：健康中国建设进程中的基层样板
兰陵县，位于山东省南部，隶属临沂市，下辖16个乡镇、1个街道和1个省级经济开发区，共136.4万人口。辖区内有20个乡镇卫生院，其中3个为撤乡合并后保留。据介绍， 2015年，该县乡镇卫生院业务收入比上一年度提升20%;2016年上半年，比去年同期又增长17.59%。2016年上半年业务收入最高的兰陵镇中心卫生院医疗收入1921万元，比去年同期增加425万元，增长28%。
当前，深化医药卫生体制改革进入攻坚期，对于基层卫生系统来说，基层首诊、双向转诊还面临人才匮乏、设备欠缺、新农合总额控制等难题，导致某些乡镇卫生院基本医疗服务职能弱化、服务质量和满意度较低，而这些问题反过来又导致了卫生人才的流失。很多乡镇卫生院在一定程度上存在依靠公共卫生服务经费得过且过的尴尬处境和懈怠思想。与其他地区部分卫生院的尴尬相比，兰陵县乡镇卫生院的情况让人眼前一亮。
采访中记者了解到，制约乡镇卫生院发展的问题，兰陵县同样存在。那么，是什么原因促使该县乡镇卫生院保持了持续健康的发展态势?全国卫生与健康大会和《“健康中国2030”规划纲要》均明确提出新形势下我国卫生与健康事业的工作方针要 “以基层为重点”，“ 强基层”对于健康中国建设的意义不言而喻。
卫计局：真抓实干促管理
在兰陵县卫计系统，“慵懒散”毫无立足之地，“真抓实干”也从来不是空话。体现在乡镇卫生院的管理上，更是如此。乡镇卫生院、村卫生室的标准化建设和一体化管理、“6S”管理标准、“我服务 我承诺”主题践行活动、每月月初月底分别召开的工作计划会议和总结会议、局领导班子可能随时下乡镇不打招呼的抽查……而这些，也会全部体现在对乡镇卫生院的工作量化考核上。每月考核结果均以红头文件的形式下发，并在卫计局大门口张榜公示。据介绍，结果将直接影响乡镇卫生院院长的任用和提拔。
为了做好乡镇卫生院的考核工作，兰陵县卫计局专门成立了考核办公室。“重工作、看业绩、比发展、讲奉献”，考核红头文件显示，考核目的是为了充分调动全县各级卫生计生单位学习先进增才干、改进工作上水平的积极性。
兰陵县卫计局月初的会议一般安排在月初第一个周的周一上午，所有乡镇卫生院院长参加。参加会议的院长会很紧张，因为要下发考核结果，排名太靠后面上很难看，会议还要对本月的重点工作计划进行分解安排，也不能马虎。在10月份的考核结果排名表上，记者看到，考核量化指标包括公共卫生、新农合、财务、疾控、医改、监督执法、药品采购、信访、人事九大项目，分别包括常规工作和阶段性工作两个小项，总分为230分，此外还有加分和减分项。卫计局考核办公室联合各业务科室，分别就各科室分管的项目进行考评打分，考核结果会配发考核明白纸，对于扣分项目、加分项目均有明确说明。在看似简单的考核排名表背后，是关于考评具体标准、考评方式、责任人等的一整套详实的考核制度。10月份考核排名第一的是磨山人民医院(磨山镇)，只在公共卫生项目的阶段性工作被扣了0.4分，药品采购的阶段性工作被扣了0.2分，但有3分的额外加分。
兰陵县卫计局印发的乡镇卫生院考核文件
考核排名表下面是11月份的重点卫生计生工作任务分解表，分了十二个部分，内容涵盖了政风行风、医护培训、职称评审、公共卫生、传染病防控、计划生育等，十分具体，每个部分分别有牵头领导、牵头科室、牵头人、完成时限和量化考核分值及评分标准。而每个月末，局里还要组织院长们召开总结会议，汇报一个月的工作任务完成情况、医院一个月的发展情况，分析问题、总结经验，提出意见和建议等。
此外，卫计局领导班子带队组成多个检查组，会不定期随时前往各个乡镇卫生院检查，内容包括院长是否在岗、环境卫生是否达标、医生是否根据规定穿隔离衣等众多项目，而且每个月每个乡镇还会抽查一个村卫生室。根据有关管理规定，乡镇卫生院院长不在岗必须向局长请假，逢院长、副院长带班值班时，若副院长请假必须院长顶上，院长请假副院长顶上。
在这样严密的管理体制下，乡镇卫生院院长必须时刻保持精神抖擞和马不停蹄。同时，兰陵县卫计局领导班子和各科室也并不轻松。在卫计局办公区，各科室人员都是昂扬、饱满的工作状态。
拿财务管理来说。为规范乡镇卫生院财务管理和支出行为，从源头上杜绝不合理开支，节约医院资金，使有限的资金用在刀刃上，发挥资金的最大效益，兰陵县卫计局自2013年起实行会计集中核算，院财局管院用，万元以上的大额支出实行局党委审批制度，需要局长签字，千元以上的支出需要分管副局长签字审批。同时，核算中心对乡镇卫生院实行每季度财务分析反馈制度，把每季度业务收支及预算执行情况进行比较分析，针对存在的问题提出合理化财务建议，形成财务分析报告，每季度定期向院班子成员进行反馈，为医院领导决策提供数据支持。为帮助医院规范财务管理，核算会计每个月到所核算卫生院工作至少一天，帮助发现医院财务管理中存在的问题，提出合理化财务管理建议，堵塞管理漏洞等。
近几年，兰陵县基层卫生机构充分利用国家政策，积极争取上级发改部门建设项目，先后对10余所乡镇卫生院完成了改貌建设，上级累计投入资金900多万元。积极争取中央资金对50余处卫生室完成了改扩建，累计投入资金300多万元。2013年以来，兰陵县探索村卫生室一体化管理，实行“乡村卫生室建设标准化、乡村医生管理合同化、卫生工作责任化、督导考核常态化”的“四化模式”，逐渐将全县475处卫生室纳入一体化管理，制订出台了绩效考核、财务管理及乡村医生工资发放办法，设立专用财务账户，对全县475处村卫生室的1790名乡医实行统一工资发放，令广大乡村医生有了保障，扎根基层、服务群众的积极性进一步增强。
兰陵县卫计局主要负责人表示，他认为近几年来兰陵县卫计系统最大的变化是人的思想的变化，思想统一了，精神面貌提升了，工作也就上去了。对于医院来说，树立起了“以工作为中心”的理念，院长就是要抓技术、抓服务、抓管理、抓患者、抓收入，想方设法促进医院全方位发展，提高群众的认可度和满意度。为了促进系统内精神面貌大改观、作风大转变、服务效能大提升、医德医风大改进、医疗质量大提高、医患关系大和谐，兰陵县卫计局还以人民群众满意为出发点和落脚点，持续深入开展了“我服务 我承诺”主题践行活动，并与“院长热线”相结合，所有卫生院院长、副院长联系方式清楚公示，只要患者有不满意的地方可以随时拨打。
该负责人表示，他认为不存在没有能力的院长，就看怎么做。对于医院的院长们来说，这样无缝隙的管理，既感压力与紧张，又因实实在在感受到了所带来的全新变化和成效而倍觉认同和喜悦。
兰陵县长城中心卫生院的6S管理规范和院长服务热线
卫生院：想方设法促发展
文武之道，贵在一张一弛。在深化医药卫生体制改革的背景下，兰陵县卫计局对医院业务发展并不做过多刚性约束，而是鼓励各乡镇卫生院放开手脚，各展所能，敢于探索，“宁可失败，不能等待”。同时，为了帮助卫生院解决发展过程中面对的人才、技术、设备等难题，兰陵县近几年来还进行了包括构建多种形式的“医联体”在内的诸多探索。但因为种种原因，有些探索距离预期效果和目标还有较大差距。
2016年上半年，兰陵县业务收入最高的兰陵镇中心卫生院比去年同期增长28%。面对新建好的医院新院区和已装修好的8层大楼，兰陵镇中心卫生院院长赵乃剑既欢喜又犯愁。喜的是老院区的拥挤状况可以缓解了，愁的是新院区一时半会儿却没法启用。为什么?
人才是最大的问题。有了新院区，老院区还得保留，那么医护人员就不够用。同时，新院区启用，还得增加新设备。
兰陵镇位于山东、江苏两省的兰陵县、江苏邳州市、枣庄峄城区和台儿庄区四县市区交汇处，辖区人口13万，往周边辐射10公里内，人口超过20万，20公里内超过30万。在赵乃剑看来，为了方便周围群众就医，这样的地理位置完全可以设置一家二级医院，而目前中心卫生院的医疗水平还不能满足周围群众的需求。在此之前，兰陵镇中心卫生院已经尝试了多种方式提升自身技术实力和服务水平，包括与徐州市肿瘤医院合作开设肿瘤联合病房、开通绿色转诊通道、选派医务人员到徐州及县内上级医院培训进修等。尝试都取得了一定效果。在徐州市肿瘤医院专家带教下，兰陵镇中心卫生院开展了肿瘤穿刺活检术、经尿道膀胱肿瘤特殊药物治疗等手术。但赵乃剑还在思考更适合医院发展、更有利于周围群众就医的方案。
赵乃剑说，他非常赞成局里提出的“大卫生、大编制”思路，上级医院对部分乡镇卫生院实行人、财、物全面托管，把乡镇卫生院作为分院或医疗区进行建设，人员编制不再分“县编、乡编”，实现人才常态下沉和正常流动。根据山东省医药卫生体制改革的规划，2017年6月底前全省公立医院建立健全法人治理结构，届时将一律取消行政级别，人员全部实行备案制，或许届时兰陵县这种大编制的思路有望更容易实现。
兰陵县大仲村中心卫生院的托管药房。该院是兰陵县首个试点医药分开、由企业托管药房的乡镇卫生院。
针对人才问题，大仲村中心卫生院也在多方谋划。采访当天，院长张树军刚好接待了周边地区一个卫生院的副院长来访，没聊到几句就问对方是否有好的医生推荐，双方说起各自认识的医生，哪个医生能力强、技术好，互相交流着业内信息。
医生不好招，那就再想别的办法。在联系上级专家到卫生院坐诊方面，大仲村中心卫生院已经开始将橄榄枝抛向外地区和省城专家。张树军不担心专家来了却没有病号，这方面该院已经积累了相当的经验，有了成熟的”套路”。对于专家，张树军既求贤若渴，又多方考察。当日，有人向他推荐了济宁市第一人民医院一位疼痛科专家，张树军说，要先跟专家聊聊，做到对专家的专长、优势心里有底。在专家坐诊前，卫生院会通知辖区内30多个村卫生室，“每个卫生室推送两个病号就足够”，张树军说，最开始选择的病患要针对专家最擅长的推荐，这样，治疗效果好，就有了口碑，专家坐诊自然就宣传开了。
今年8月，大仲村中心卫生院3层新大楼开始启用，诊疗环境有了极大提升。新大楼安装了中央空调，张树军说，冬天不冷夏天不热，病人那就更愿意来了，家属陪护也坐得住。新大楼的手术室建设标准很高，可以满足4级手术要求。今后若有需求，专家来了可以就近为病患手术。医院中药房还配备了中药配方颗粒自动调配系统，这个在很多大医院都没有，在乡镇卫生院更可谓先进。
大仲村中心卫生院中药房
医生用中药配方颗粒自动调配系统为病人配药，该设备又被称为“智能化中药房”。
采访当天，老楼往新楼的搬迁还没完全完成，一位病人找不到药房了，有点迷糊，张树军看到了赶紧上前引导：“在后边呢，搬到新楼了，从这个门口出去就是。”
近年来，大仲村中心卫生院在乡镇卫生院中首创“6S管理”，并通过创建优质护理示范病房、患者满意度调查等，越来越得到患者认可。在每日的实际工作中，护理人员争当患者及家属的病区“导游”，认真做好入院介绍，对患者进行全面的病情评估，做好完善的护理记录及健康宣教，制定出详细的护理计划，严格落实护理措施。分管领导随时抽查护理工作，真正做到有问题及时发现、彻底解决，对患者的不满进行换位思考，使医患彼此尊重、互相信任。
“6S管理”源自日本企业，是指“整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全”，因英文首字母均为S而命名。 为了提升医疗卫生单位的服务质量、环境质量、医院形象以及职工精神面貌，“6S管理”后经兰陵县卫计局在全县卫计系统全面推行，以此强化职工的品质意识，营造安全、舒适的工作环境，塑造医疗卫生系统良好的社会形象、和谐融洽的管理氛围，进一步提升基层服务能力。