医改进入下半场 看病难如何缓解

　　1月19日召开的国务院常务会议通过了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》(以下简称《纲要》)，要求继续深化改革，坚持政府主导与市场机制相结合，优化医疗资源配置，尽可能地让群众少花钱、更方便，有效预防和治疗疾病。 

　　《纲要》的通过被认为是标志性事件。它意味着起自2009年的新医改进入下半场。之前，政府主要从需求方发力，建立、完善全民医保，以缓解看病贵问题；现在，政府把着眼点放在供给方，重塑医疗卫生服务体系，以改善看病难的状况。 

　　北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立表示，《纲要》在一定程度上体现了国家全面深化改革的两个大方向，即发挥市场在资源配置中的“决定作用”和“更好发挥政府作用”。不过，他也提醒，要避免“规划规划，墙上一挂”，以保证纸上的内容真正惠及百姓。 

　　 解决存量错配 

　　在医卫界，一组数字一直在流传：我国医疗资源百分之八十在城市，其中三分之二又在大医院，而社区和农村拥有的医疗资源严重不足。这导致了大医院门庭若市，一号难求，甚至出现了借机食利的号贩子，小诊所则门可罗雀，无人问津，其间的医务工作者不得不另谋生路。 

　　“二八开”的数据未必精确，大小医院的境遇描述也过于大而化之，但是资源分布畸形的状况却是无疑的，由此滋生的看病难也是有目共睹。连国家卫计委的领导也多次表示，医改面临很多挑战，首先一条即“医疗资源配置不合理，过多地集中在大城市，过多地集中在大医院，这不适应疾病谱的变化”。 

　　北京大学教授刘国恩认为，《纲要》提出优化资源配置是点到“病根”上了。我们现在主要的毛病不是总量不足，按照国家卫计委公告，目前，我国每千人口医生数、护士数均为2.05人，虽与发达国家还有些差距，但已并不悬殊。问题是现有资源没有有效利用，上面多下面少，城里多村里少，浪费宝贵的卫生资源，加剧很多人的“看病难”、“看病贵”。 

　　正因如此，他非常赞成《纲要》中提到的“分级设置各类公立医院，县级原则上设1个县办综合性医院和1个中医类医院”的措施。“一个县里有一所政府办的县医院和一所政府办的中医院非常必要，然后，将更多的空间腾出来给社会力量，这有利于满足不同人群的多层次需求”。 

　　不过，刘国恩也指出，解决资源错配还要政府有自我革命的勇气和决心。“导致错配的原因很大程度上在于行政力量的主导，到现在，我们的医院还讲级别，这个是处级，那个是局级，我们的医生还存在编制，这个是城里的，那个是农村的，三六九等，各类歧视，种种差别，怎么可能不导致医生抛弃社区和农村呢?” 

　　清华大学医院管理研究院院长、高级顾问刘庭芳则表示，“如何让规划更有刚性?这是我最关心的问题。”他说，原有的卫生区域规划里也提到了合理设置医院的说法，但到了省、市一级，根本无法控制盲目扩张，有些地方医院越来越大，制定的规划形成虚设。如果没有更为刚性的指标，比如规定多大的人口规模需要多少医院，县一级和地市级很容易找到理由，盲目扩张。 

　　“规划要有路线图和时间表。”刘庭芳说，“如果留下一个空间，地方上还会有理由拖着不办。” 

　　 开门办医增量  

　　《纲要》中提出，要大力发展社会办医。鼓励社会力量与公立医院共同举办新的非营利性医疗机构、参与公立医院改制重组，支持发展专业性医院管理集团。放宽中外合资、合作办医条件。 

　　在刘远立看来，这是《纲要》的亮点之一。“《纲要》重申了一些改革的原则，固化了一些试点的成果，但是允许建立跨区域医疗结构和鼓励社会资本参与公立医院重组却是新提法”。 

　　社会办医由来已久。截至2014年，全国民营医院达到1.2万个，在很多省市已占据全部医疗机构的半壁江山。可是，它的“功效”却十分有限。有些民营医院甚至沦为“广告医院”，业务范围就在“上三路”(指美容、牙科、皮肤病)和“下三路”(指性病、肝炎、不孕不育症)，声名不佳。分析其中原因，固然有民营医院自身的问题，更多的却是体制机制不顺。 

　　一位民营医院的院长称，尽管许多民营医院已经通过多年努力逐步得到了老百姓的信任，但在政策层面上，税收、财政补贴、工商管理费等，让一些起步较晚尚无积累的民营医院不堪重负。而优秀医生无法向民营医院流动也是横亘在发展道路上的一座大山。 

　　除了另立门户艰难外，合作加盟也是阻隔重重。许多资本都对公立医院青睐有加，希望能够投资参与，可是由于种种因素，这条路总是不通。 

　　现在，挡路的石头在一个个被搬离。中国医院协会副秘书长庄一强说，社会资本办医的春天正在来临。“以前是只听楼梯响，现在已经开始有人下楼了。这两年，不仅原则性的文件多了，一些可操作的实施性文件也出来了，比如温州的配套文件、北京的配套文件，都是可落实的。如果推广开来，对于增加优质医疗服务，缓解看病难，一定会起到作用”。 

　　他还提出，不要把社会办医都弄成商业资本办医，一上来就是分蛋糕的，这种动机当然也可以，但一般不长远。“除了商业资本外，我们还要大力鼓励慈善力量办医，从政策和社会多方面引导不赚钱的资本办医院，办一些真正的非营利性医疗机构”。 

　　刘庭芳也看好社会办医的前景。他说，“目前我国公立医院补偿严重不足，公益性弱化，不得不赚钱保证发展，引入民营资本，是最后能解决看病难、看病贵的重要政策。大力发展民营医院也是国际通则。在美国、欧洲和我国台湾地区，都是以社会办医为主，美国只有不到15%的医院是公立的。” 

　　刘国恩则建议，政府应该定出一些规则来，什么样的医院适宜于政府来办;什么样的医院政府尽可能不办;什么样的医院可以公私合办，要尽快有个章程出来。 

　　 推进公立医院改革 

　　尽管《纲要》明确的前四项重点任务都与公立医院息息相关，但是它还是专列了一项“加快推进公立医院改革”：破除以药补医，理顺医疗服务和药品价格，改革医保支付方式，实行政事分开、管办分离，让医疗服务更好为群众除患解忧。 

　　事实上，长期以来，公立医院改革一直被认为是新医改的核心和难点。各级领导在不同场合分别表示过，没有公立医院改革的成功就没有这一轮医改的成功。可是，在过去几年，公立医院改革的成效却很难被公众所感知。 

　　今年1月8日，国家卫计委主任李斌在全国卫生计生工作会议上称，2014年，公立医院改革取得实质性进展，县级公立医院综合改革试点扩大到1363个，2400多个县级公立医院破除以药养医，取消了药品加成，调整了医疗服务价格，各级政府加大投入，初步构建运行新机制。27个省还完成了试点县卫生计生行政部门负责人不在医院兼职的专项清理。 

　　然而，公立医院改革仍然任重道远。“让群众感受到医改带来的新变化”还需加快推进改革。 

　　刘国恩说，《纲要》重申管办分离、政事分开，这是值得高兴的，我们需要更好地界定市场和政府的边界，以发挥有形之手和无形之手的合力。他以理顺医疗领域的价格为例称　，行政手段介入容易扭曲供需状况，从而导致越理越乱。过去，医疗领域的价格是被政府的相关部门算出来固定住的，这肯定会有毛病，现在，放开了就对了。“政府应该去帮别人而不是取代别人，更不是说把别人的手给砍掉”。 

　　北京大学教授李玲也指出，当前，公立医院的诸多问题跟当年政府撒手不管、让医院自己创收有关，故而，“公立医院改革不是改医院是改政府，过去老盯着医院改，是不对的，是要改政府的职责和定位”。 

　　刘庭芳则表示，真正的管办分开，体现在现代医院制度，院长法人治理上，政府只能当裁判员，不能当运动员。管办分开，应该让经营管理权交给医院，政府只管规划、计划、监管。在新加坡，卫生部门把全国的医院分成几个集团，卫生部门不直接管医院，通过第三方集团管。 

　　一位专家表示，业内还有学者和官员直言“管办分开是伪命题”，政府的理念在部门之间，也有较大的分歧，“大家不是不懂，是权力还在博弈”。