盘点医疗保险制度变迁 城乡医保并轨后仍是双轨制

　 　中国山东网12月26日讯 (记者姜瑞丽)近日，山东在城乡一体化发展方面又有新的动作，记者从山东省人力资源和社会保障厅获悉，从2015年1月1日起，山东省将打破城乡居民身份限制，实行统一的居民基本医疗保险制度，成为全国首个城乡居民医保并轨的省份，提前实现了主要社会保障制度从城乡二元体制到城乡统筹发展的根本性转变。

　　记者盘点了我国三大医疗保险制度的演变过程，发现即便是实行了城乡居民医疗保险并轨，仍有两种医疗保险制度并行，对于如何实现三大医保制度的整合，建立统一的全民医保制度，仍有很长的路要走。下面跟随记者一起来看看，我国尤其是山东省医疗保险政策经历了怎样的变迁。

　　我国城镇职工医疗保险制度的前世与今生

　　记者了解到，医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。

　　与西欧的医疗保险从民间发起不同，我国早期的医疗保险制度是公费医疗制度，1952年政务院(国务院前身)发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，公费医疗制度由此建立起来。当年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。事实上，公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度，由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。

　　上个世纪五十年代初，我国还实行过劳保医疗制度。劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属，这是当时施行的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。

　　我国新型的城镇职工医疗保险制度框架建立，大致分为三个阶段：1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施;1985年-1992年，重点转向对 医院 进行控制，加强对医疗服务供方的约束;1992年-1998年，城镇职工医疗保险制度进行改革试点。

　　1992年，深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度，长达7年的改革试点为1998年我国全面推进医疗保险制度改革奠定了基础。

　　1998年12月14日，在总结各地试点工作经验的基础上，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。

　　以国发[1998]44号文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段。次年，也就是1999年8月24日，山东省人民政府印发《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的通知，要求1999年底前，山东基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和经济发展水平的、能够保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

　　农村医疗保险发展漫长艰辛路

　　在城镇职工基本医疗保险制度逐步成形、成熟的的同时，我国对于农村医疗保险的探索也没有停止，然而，从上世纪60年代至今，我国农村的合作医疗走过了一条艰难的历程。除了少部分经济发达的富裕农村外，大多数农村地区合作医疗开展的实际效果并不理想，因病致死，因病返贫的问题仍然难以解决。

　　据中国统计年鉴载，“政府卫生支出2000年为39.4%，且主要集中在城镇，占总人口80%的中国农民只消费不到20%的卫生服务”。2000年世界卫生组织在对191个成员国进行的医疗卫生评价中，中国排在较后的位置上。有资料显示，从1999年开始正式实行的社会保障改革，截至2011年已使10895万人受益，其中近65%都是在城镇的企业职工和退休人员，而我国农村医疗保险享有率仅为12%，尽管1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，但合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%，农村居民参加合作医疗的仅为9.6%。1997年之后由于农村经济发展迟缓，农民收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗制度又陷入停顿甚至萎缩状态，失去了医疗保险的农民在90%左右，由于医疗费用的攀升，越来越多的农民无力支付日益增长的医疗费用。

　　2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模地投入。

　　从2003年开始，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区不断出现，这一年，山东也开始逐步推行新型农村合作医疗，截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗，有1945万户、6899万农民参合，参合率达到了72.6%。

　　新型农村合作医疗作为一种由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。然而，与城镇居民医疗保险制度相比，新型农村合作医疗走过的路程显得漫长而艰难，直至2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，才确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。

　　城镇职工医疗保险与城镇居民医疗保险

　　对于大多数人而言，有两个概念容易混淆：城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。“职工”和“居民”，两字之差，却让很多人“老虎老鼠傻傻分不清楚”。

　　1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度，有一类人被这两种制度都排除在外——城镇非从业居民：包括不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。

　　为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点，以上述几类人群为主要参保对象。

　　殊不知，两字之差，两者之间却有着很大区别。城镇职工医疗保险与城镇居民医疗保险各自具有不同的针对性和受众范围，城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工，医保以由单位和个人共同缴纳医保费用，单位缴大头，个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员、城镇低收入家庭，建立的基本医疗保险。

　　职工医保缴费基数是职工本人的工资，每月扣缴(一般每月一两百元)，居民医保的基数是城镇最低生活保障，一年缴一次(一般地区一年一百多块钱)，二者在缴费基数上相差很大。

　　此外，在保障范围上，相差也很大，职工医保每年返所缴保险费的30元左右到个人账户，可以作为门诊费用，由职工个人自行支配，住院按社保医疗范围报销费用;而居民医保只报销在二级以上 医院 住院医疗费的50%-70%，门诊费不报销。在时效上，职工社保医保为按月缴费，缴够25年后可不再缴，之后可一直享受医保待遇，包括门诊和住院;城镇居民医保，缴一年享受一年，不缴费不享受。

　　城镇居民医疗保险与新农合并轨

　　也就是说，我国目前实行的医疗保险制度，实际上是三轨制，此次实行的城乡医疗保险制度并轨，实际上指的仅仅是城镇居民医疗保险与新农合并轨，并不包括城镇职工医疗保险的并轨。

　　记者初步统计，截至目前，除了山东之外，已经有天津、青海、重庆、广东、宁夏、浙江等七个省份或社保统筹地区完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的整合，并建立起统一的、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

　　卫计委卫生发展研究中心研究员、卫生财政与绩效研究室主任应亚珍曾向媒体表示，现行的三种医疗保险制度中，城镇居民医保与新农合有很多相同之处，最具融合的基础。两者的自愿参保(参合)、筹资标准、筹资主体等筹资政策基本一致，覆盖人群的经济能力、现有保障受益水平也相差不大，两者并轨管理几乎不存在政策障碍。

　　不过，她同时表示，城镇职工医保在参保政策、筹资模式及筹资水平等方面与其他两个保险制度的差异较大，特别是筹资水平相差5到7倍左右，保障水平的差距还客观存在。“所以，全国还鲜见把三种医保制度完全并轨的实践，即使有少数地区把三种制度整合在一个部门管理经办，也没有一个地方实现基金互通、补偿政策统一。”应亚珍说。

　　对于未来如何实现三大医保制度的整合，由国家卫计委组织编写的《中国新型农村合作医疗发展报告(2002-2012年)》提出了两个思路：一是先将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医保，再与职工医保整合为全民医保制度;二是先将城镇地区的职工医保和居民医保以家庭为单位整合为城镇基本医保制度，随着城镇化的推进，城镇医保参加人口增加，新农合参加人口减少，待城镇化完成之时再考虑建立统一的全民医保制度。