浅谈医疗领域对医疗保险基金的侵害与对策

淄博市博山区审计局    康诚兵

国家医疗保险制度的实行，惠及广大群众，同时，为众多医疗机构经济状况的改善和发展起到了不可忽视的推动作用。但是，医疗机构普遍存在或时有发生的某些违纪违法活动、甚至犯罪行为，的确不同程度地侵害了医疗保险基金，给国家和广大参保群众利益造成了严重损害。下面，本人基于审计视角，浅显地谈谈医疗领域存在的侵害医疗保险基金的违纪违法问题具体表现形式及相应的治理对策。

一、侵害医疗保险基金的违纪违法问题具体表现

1、“骗保”案件时有发生，直接侵害了医疗保险基金。某些医院或诊所为了经济效益或个人私利，通过“挂床住院”、伪造住院病历或重复参保等方式，或创收，或自肥。直接骗取医疗保险基金。典型的案件如海南省安宁医院，上至医院院长，下至科室主任、主治医生、护士集体参与，自2009年至2012年底通过虚开医嘱、虚开检查项目、虚列住院病人2962人次，套取医疗保险基金2414万元，数额巨大。

2、流通领域商业贿赂行为，极大地抬高了药品、医疗器械设备、耗材和医疗服务收费价格，由此间接地侵害了医疗保险基金。在药品、医疗器械设备、耗材等购进领域，商业贿赂案件时有发生，典型的案件如葛兰素史克中国行贿事件，该案包括葛兰素史克中国4名高管在内，超过20名药企和旅行社工作人员被警方立案侦查，一些政府官员和医院亦卷入其中，一名高管涉嫌一次从旅行社获取“贿赂”200余万，包括行贿费用在内的各种运营成本助推了药价虚高，保守估计“运营成本”占到药价成本的20%-30%；还有近日在武汉第五届全球公共采购论坛上由中国科学院研究生院吕本富教授披露的“一台核磁设备，出厂价仅200万元，医院采购价却高达1200万元”，触目惊心。

3、违反价格管理规定，超标准加价、擅立项目收费等，增加了患者医治的费用，由此间接地侵害了医疗保险基金。除实施的免费提供基本公共卫生服务项目和药物零差价外，其实这类问题普遍存在。只要认真进行监督检查，几乎所有的医疗机构都存在这样违纪问题，有的是几万元、几百万元，有的甚至上千万元，只是违纪金额存在大小之分罢了，该类问题不容忽视。

4、医生开“大处方”，有的医疗机构还存在以“假退药”方式牟取私利。有些医生为了增加收入，给患者开“大处方”，过度医疗，加大收费，间接地侵害医疗保险基金；有些医疗机构对患者所购未用的药物以“假退药”的方式牟利私分，不但损害了患者利益，更是间接地侵害了医疗保险基金。

二、产生问题的主要原因

1、法治观念淡薄。在改革开放的大背景下，部分领导和医务工作人员不注重思想方面的学习教育，法治观念淡薄，拥有侥幸心理，存在道德底线滑坡、以权谋私、权钱交易、甚至一切向钱看的观念，导致违纪、违法犯罪问题的产生。

2、片面追求经济效益。在目前的财政管理体制下，绝大多数医疗机构实行的是差额预算管理，有的存在财政补助拨款不足、经济效益低下甚至是发展困难的问题，由此导致某些医疗机构和人员注重自身利益、忽视社会责任而实施乱收费、乱加价等违纪行为。

3、监管不力。某些医疗机构对自身重点岗位和关键环节疏于监管，有的即便有制度或管理办法，也是不够健全或在执行上流于形式，尤其对权力运行如采购权等缺乏有的效监督和制约；从外部监督来看，某些执法执纪单位存在监督不力、执法不严的现象，导致某些违纪违法问题长期存在或屡查屡犯。

三、相应的治理对策

1、加强思想教育工作。要强化宣传和思想教育引导，培养治病救人的高尚医德和为人民服务意识，增强自身免疫力，让医疗机构及其人员自觉抵制违纪违法问题。

2、加强制度建设。要与时俱进地制定、完善医疗领域管理中的法律、法规和规章制度，通过法律、法规和规章制度来管人、管事，重点加强预算管理，探索电商化公共采购，堵塞内部管理漏洞，尤其是当前信息化管理过程中的漏洞，杜绝贪腐现象，形成医疗机构或个人不敢、不能、不易、不愿违法乱纪的惩戒、防范、保障机制，防止“钻空子、捞好处”等违纪违法的行为发生。

3、加强依法治理。物价、财政和社会保障等各行政执法部门以及审计部门要做到“守土有责”，有计划地加强监督检查，通过信息化技术手段，提高效率，扩大监督检查覆盖面，加大处理处罚处分力度，强化问题的整改和问责，防止屡查屡犯；对于违反党纪的，要坚决给予相应的党纪处分；有关司法部门也要各司其职、各尽所能，有计划地开展工作，强化司法监督和惩处力度，做到实事求是、执法必严、违法必究，对违法犯罪行为绝不姑息。

4、加快医疗机构改革。要加大医疗机构改革力度，增加财政资金投入，破除“以药养医”、“以药补医”格局，改革医保支付制度，在保证患者获得较好服务质量的同时，减少医疗费用支出。