浅谈县级公立医院改革背景下加强医院内部审计的思考

阳信县审计局 郭春晓

      根据国务院办公厅《关于县级公立医院综合改革试点的意见》的要求，国家卫生计生委等部门于2012年及2014年先后确定了1000余个县，全面启动县级公立医院改革试点工作。公立医院的改革成效如何，直接关系到人民群众的切身利益。医院内部审计作为医院运行的“免疫系统”，对于推动县级公立医院改革，切实巩固改革成果，提升基本医疗服务能力和质量具有重要的意义。

      一、县级公立医院改革背景下，医院内部审计应重点关注的内容

      （一）加强药品购销管理，切实破除“以药补医”。

      此次改革以破除“以药补医”机制为关键环节，要求县级公立医院所用基本药物和常用药品，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等措施，纳入省级集中采购，提高县级医院配备使用基本药物的比例，同时取消药品差价。但作为县级公立医院“以药补医”由来已久，超标准超范围收费现象时有发生，药品收入几乎占到医院总收入的一半以上，此次改革取消药品合理加成，对县级公立医院收入影响较大，也加大了违规风险。医院可能存在以二次议价的形式，从药品供应商获得药品减价收入，变相取得药品加成隐性药品加成的问题。作为医院内部审计机构，应加强对药品购销行为的监管力度，防止隐形加成、垄断经营，以及网下私自采购配送药品的行为发生。

    （二）强化执行医保政策行为监管，切实减轻群众负担。

改革要求县级医院要提供与基本医保保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医保保障范围外的医药服务，确保改革后群众医药费用总体负担有所减轻。医院内审机构应加强对医院医疗服务行为及医疗保险政策执行情况的监管力度，包括医疗收费是否按规定进行调整并纳入医保范围，医疗人员是否严格控制医保范围外费用，是否将违规费用列入报销范围，报销比例是否合规，同时定期对基本药物使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、平均住院日、转诊转院率等指标进行监督审计，确保医保政策执行到位，切实减轻人民群众的就医负担。

      （三）探索运营效益审计，增强医院发展活力。

改革要求公立医院建立健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的绩效考核机制，并将其作为收入分配依据，体现医务人员技术服务价值。医院内部审计部门应研究探索适应各部门的绩效审计办法，将医疗项目数量、质量、患者治愈率、工作效率以及医疗成本等作为考核依据、帮助各科室寻找发展潜力，提高医疗资源的利用率，实现经济效率和社会效益的双丰收，为医院发展注入新的活力。

开展内部控制制度执行审计，及时堵塞管理漏洞。

医改形势下，内部审计应关注医院内部控制制度的建立及执行情况，关注内部控制制度的有效性，重点医院是否制定科学民主的议事决策程序，重大决策、项目投资、人事任免等重大事项是否经过民主审议决策，决策事项是否合法合规，有无因内控制度不合理造成国有资产流失行为，及时发现因制度执行不到位造成的资产损失，堵塞医院管理漏洞。

        二、目前医院内部审计存在的主要问题

      （一）内部审计的独立性不强，内审人员综合能力不足。

目前大部分县级公立医院设立有内部审计机构，但是内审人员与财务人员多有重合，财务人员同时兼任内审人员现象突出，内审人员“裁判员”又是“运动员”，内审“独立性”不能保证。同时内审人员多以财务专业为主，在医院运营、计算机、工程管理等方面人才欠缺，从现行情况来看，医院内审人员多不能适应内部审计和医院改革发展的需求。

      （二）内部审计范围受限。

      目前，公立医院内部审计多以事中、事后审计为主，且主要局限在财务收支审计，对医院经济管理及运营效益方面审计明显不足。但随着县级公立医院改革的实施及医院发展的需要，单一的财务收支审计已远远不足，内审行为应渗透到医疗行为、工程建设、人事薪酬管理、绩效风险评价等方方面面，才能适应新形势下医院发展的需求。

    （三）内部审计质量缺乏控制，且执行力度不足

      目前，医院内部审计质量控制制度尚不健全，内部审计复核往往流于形式，审计质量如何完全取决于内审人员的自我约束力和审计能力，内审机构多与医院医疗科室、药品管理机构等处于平行状态，审计报告在执行过程中受人为意志尤其是单位主要领导意识的干扰严重，医院对内部审计报告的出具及执行情况缺乏相应的奖惩措施，使内部审计难以真正发挥其监督作用。

      三、 加强医院内部审计的几点建议

      （一）设置独立的内部审计机构及人员。

      内部审计机构作为医院内部控制的重要环节，对维护医院的健康运行发挥着重要的作用。医院应建立独立的内部审计机构，配备掌握财务、计算机、经济、医药、工程等相关专业知识及能力的内部审计人员，并保证其独立性及稳定性。作为单位负责人应加强对内审工作的支持和指导，定期听取内审工作报告，并督促医院相关部门认真落实审计意见，保证内审工作的权威性。

      （二）根据医改要求健全完善内审工作机制。

此次改革以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，从管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度等方面做出明确要求，因而也对医院内部审计提出了新的要求和挑战。医院应建立健全现有的审计工作计划及工作程序，尤其是充实内部审计重点及要求，拓宽内部审计的工作范围，加大对药品购销、医疗定价、收入分配、风险评估等多方面的审计力度，对医院内部管理体制及运行机制进行全面审计，适应医改新形势的要求，保证内审工作充分发挥其“免疫系统”的防范作用。

      （三）充分利用信息系统，提高审计效率。

此次改革要求加快县级公立医院信息化建设，建设以电子病历和医院管理为重点的县级公立医院信息系统。目前，县级公立医院一般都建立了医院管理信息系统，将医院门诊、住院、药库、药房、物资等工作在该系统统一运行管理。内审工作应充分借助该信息系统，强化对该系统的学习和运用，利用信息化手段，健全对医务人员用药、检查等医疗服务行为的监督，对有关数据进行分析和评估，提升内部审计工作效率，同时强化信息系统运行安全，保护群众隐私。

随着县级公立医院改革的不断深化，对医院管理运营带来了巨大的挑战，同时也对医院内部管理体制和运行机制提出了更高的要求，内部审计应充分发挥其监督服务职责，披露管理运营中的薄弱环节，完善内部控制制度，堵塞管理漏洞，增强医院的活力和市场竞争力。