大医院门诊“瘦身”为何这么难

　　减少三级医院普通门诊就诊人次，是城市公立医院综合改革指导文件提出的明确目标。然而，普通门诊是大医院的重要收入来源，广大患者又普遍对基层医疗卫生机构的医技水平缺乏信心，如何做到大医院愿意放、基层医疗卫生机构接得住、患者又愿意去？ 

CEP供图

　　日前出台的《关于城市公立医院综合改革的指导意见》，旗帜鲜明地提出要“构建合理就医秩序”，并要求到2015年年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次；到2017年，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低。可以说，压缩大医院普通门诊已成为医改的硬指标，北京、安徽等地也先行开展了相关探索。但在实践中，这项改革却遭遇重重挑战，试水改革的城市要么偃旗息鼓，要么低调谨慎，要么进程缓慢。大医院门诊“消肿”难，到底难在哪儿？有没有对症的良方？   

　　 界定难——   

　　 普通门诊没有明确定义  

　　国家卫生计生委统计信息中心数据显示，2014年，我国总诊疗人次为76.02亿人次。其中，医院总诊疗人次为29.72亿人次，三级医院总诊疗人次为13.98亿人次。一些大型三甲医院的日门诊量居高不下，动辄破万人次。 

　　有医改专家表示，目前，我国分级诊疗体系不够健全，患者无序就医，大医院大小疾病“通吃”，门诊人满为患。政府大量投资建设的城市二级医院和基层医疗卫生机构又“吃不饱”，资源闲置。与此同时，大医院积极扩张规模，导致我国的医疗服务体系陷入大医院患者越来越多，基层医疗卫生机构日益萎缩、医生和患者都越来越少的恶性循环。 

　　这种状况正是各地不断尝试压缩甚至取消大医院普通门诊的直接动力。然而，什么才是普通门诊？区分的标准是挂号费的高低，还是疾病诊疗的难易程度？压缩普通门诊是减少出诊量还是减少出诊医师数量？一些省市在先行先试的探索中，对此都有着各自不同的理解。 

　　福建省厦门市采取的是剔除法。剔除急诊、副主任医师以上的专家门诊、健康体检门诊、干部保健门诊、传染病门诊以及外埠患者的就诊，其他门诊都算普通门诊。 

　　北京市卫生计生委一位负责人认为，三级医院学科分类很细，而普通门诊类似于全科门诊，可以下放到基层，实现其常见病初筛功能。目前，在北京市属大医院门诊患者构成中，北京市医保患者占70%，其中开药患者占45%，这些门诊量可以下放到基层。“因此，压缩普通门诊，首先应该向单纯的取药门诊‘开刀’。”北京某三甲医院一位医生对记者说，在大医院一些重点科室的门诊患者中，纯粹取药的患者比例高达20%，所以医院不得不在重点科室的分诊台派驻一位医生专门开药。这部分患者应该首先被分流到社区，但前提条件是社区必须用药齐备，能跟上大医院用药的步伐。　 

　　也有专家提出，普通门诊可以界定为：使用主流的医疗技术，提供常规的医院服务，采用一般的医疗设施提供服务的医疗过程。与疾病轻重和医疗机构大小无关，其主要目的是解除患者痛苦。 

　　从这些探索和专家的意见来看，什么是普通门诊，以及哪些门诊应该从大医院剥离，目前并没有统一的标准和规范。因此，概念模糊、界定标准不统一，成了压缩普通门诊面临的第一道难题。 

　　 “瘦身”难——   

　　 大医院靠“薄利多销”赚钱  

　　按照国际经验，理想的情况是：普通门诊从大医院退出，基层医疗卫生机构成为普通门诊的唯一选项，分级诊疗自然水到渠成；大医院也不必再为普通门诊投入大量的人力、物力，从而更加专注于疑难病症的诊断与治疗。但理想很丰满，现实却总是很骨感。 

　　记者在采访中了解到，在大医院的收入结构中，门诊业务收入一般要占到30%~60%。以厦门市一家三甲医院为例，2014年，该院医疗总收入21亿元，其中门诊收入7亿余元，占比达37%左右。此外，门诊的药品收入一般占到医院药品收入的50%左右，门诊检查和化验费用数额也很高。更重要的一点是，足够的门诊人次是维持一家医院住院量的核心基础。 

　　一位医改专家表示，在现行的医院补偿机制下，门诊依然是大医院重要且稳定的收入来源。在利益机制调整没有明确的情况下，没有哪家医院敢轻言放弃门诊。“据粗略统计，50%的大医院门诊患者其实可以在基层解决，但大医院运行支撑要依靠门诊收入，如果门诊量压缩10%，大医院的院长都会觉得‘肉疼’。” 

　　一位不愿透露姓名的三级医院门诊部主任告诉记者，虽然大医院院长都抱怨门诊量太大，但实际上他们并不愿意看到门诊量下降。虽然一些城市已经开始试点大医院取消药品加成，但前提条件是设立医事服务费这样的配套政策来支撑门诊收入。此前媒体曾爆出北京一家医院靠分解门诊人次增加门诊数量的案例，也从侧面证明了门诊收入是医院收入的重要来源。此外，“医院的挂号室、后勤保障等不直接创造价值的服务人员，还要从现有的门诊收入中‘分成’，在‘僧多粥少’的情况下，大医院肯定不愿意压缩门诊量”。 

　　 实践难——   

　　 “胡萝卜加大棒”只是权宜之计  

　　近年来，不少地方在压缩大医院普通门诊上动作频频。 

　　2011年，深圳市提出，将全市的医疗机构分成13个联网组团，每个组团确定一家三级医院为“龙头”，负责区域内疑难和重症疾病的专科诊疗服务，并逐步取消普通门诊。可惜这一目标并未实现。 

　　在压缩普通门诊的过程中，各地普遍采取的措施是行政手段干预+政策鼓励引导，也就是“胡萝卜加大棒”政策。但现实中新的问题不断出现，多地都遭遇了隐性抵制。一位安徽的医院管理者坦言，如果强行限制大医院门诊数量，会导致患者通过各种途径找关系或者找黄牛倒号，加剧看病难问题。“限制大医院普通门诊的方向是对的，但不能激进，行政干预只是权宜之计。” 

　　浙江省人民医院院长黄东胜认为，大医院压缩普通门诊实施起来比较难，最直接的原因是医院大门是敞开的，患者就医完全按自己的主观意愿进行，看病直奔大医院已经成为习惯。“我们医院开通了网络、电话等8种预约挂号途径，并开放所有号源，目的就是为让患者能尽快挂上号。此时再来限号，会不会和预约挂号等便民措施相悖？” 

　　黄东胜认为，即便是慢病患者的普通门诊也应该进行结构分析，不能“一刀切”地下沉到基层。比如，慢性肾病患者除了单纯复诊配药外，过一段时间就需要进行一次化验和检查；安装支架的术后患者，服用抗凝药一段时间后，需要主诊医生评估病情并进行复查。这些检查需要回到大医院才能完成，所以压缩大医院门诊，事先要把这些问题解决好。 

　　卫生发展研究中心医院改革与管理研究室副主任黄二丹指出，一些现行政策也存在“左腿绊右腿”的情况。比如，医保异地报销政策的推进方便了患者的流动，但也给疏解“北上广”等大城市大医院的看病难问题带来了压力。 

　 　转变难—— 

　　看起来是手段，实行起来是目标  

　　“大医院靠做大业务获利的路径肯定不对。应该说，压缩大医院普通门诊确实是我国医疗服务体系发展的大方向。”北京大学医学部公共卫生学院吴明教授对记者说。 

　　如何提升基层服务能力，确保大医院分流的患者在社区能接得住，也是实现分级诊疗的一大难点。安徽一位卫生行政部门负责人告诉记者，目前他所在城市已取消了基层收支两条线制度，致力于通过提升医生待遇，调动起基层医生的工作积极性。此外，该市还强制推行对口支援，为杜绝医生走过场，在对口支援期间，暂时将大医院医生的执业地点注册在社区。在保证原单位收入不变的情况下，政府每个月再给医生1000元~2000元的专项补助。 

　　不少医院院长表示，因为压缩普通门诊实际就是动了医院的奶酪，因此尽快建立新的补偿机制至关重要，否则压缩门诊后的大医院就成了无源之水，很快便会枯竭。在这方面，厦门市的经验是：一方面提升体现医务人员劳务价值、含金量高的服务价格，引导大医院注重疑难危重症门诊和高级别的手术，仅今年，就有超过1000项服务收费要进行调整；另一方面调整财政投入结构，取消原来对门诊量的补助，转为依据急诊数量、ICU病例数、抢救患者数及住院量等指标进行补贴。 

　　事实上，对城市公立医院综合改革文件中提出的20%预约转诊目标，国务院医改办一位负责人坦言，这一数字只是一个指导原则，现实操作中很难通过行政命令硬性要求大医院去减少门诊量。为此，国家卫生计生委即将出台一个控制公立医院不合理医疗费用增长的文件，旨在通过控费等举措倒逼大医院压缩普通门诊。 

　　不少受访者表示，压缩大医院普通门诊，“看起来是一种手段，其实是最终的改革目标”。因为压缩门诊是系统综合改革，不能单兵突进，必须与提高基层医疗卫生机构报销比例、推动社区首诊、优化社保结算结构、增加医保支出、提高筹资水平等配合进行。 

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　　 分级诊疗 国际通行  

　　压缩大医院普通门诊，是对医疗服务体系发展客观规律的回归。从国际视角来看，这一做法并非新鲜事物。记者采访了国家卫生计生委医院管理研究所董四平、刘新靓、陈宁等几位专家，通过对部分国家医疗服务体系进行梳理后发现：尽管这些国家的医疗服务体系难免会有一些差异，但实行分级诊疗则是其共同举措。

　　英国：医疗服务体系采取分级制。当居民出现健康问题时，首先会与附近社区医院（诊所）的家庭医生预约。家庭医生是英国国家医疗服务体系（NHS）的主力军，数量占50%以上。这些社区医院是NHS的第一级，成本支出约占NHS总预算的75%。当疾病严重程度已非家庭医生所能控制时，患者会被转诊到地区医院，即二级医疗机构。地区医院通常就是这个地区的医疗中心，为综合性全科医院，负责急诊、重病和手术治疗以及统筹调配医疗资源等。第三级是教学医院。教学医院以紧急救治和重大疑难病治疗为主。急救人员通常会将患者就近送到综合医院或疾病相关专科医院。

　　美国：医院承担疾病基本治疗和高级治疗的职能，不提供普通门诊服务，只有急诊患者才可直接到大医院就诊。其医疗服务体系主要由家庭医生、公立医院、私立非营利性医疗机构和私立营利性医疗机构成。家庭医生是初级医疗预防保健的提供者，是医疗服务的守门人。由家庭医生设立的诊所数量多且分布广泛。私立医院是美国医院的主体，其服务对象是中等及以上收入的人群。私立营利性医疗机构提供高水平、高质量的医疗救治服务。

　　德国：医疗服务体系分为开业医生、医院、康复机构和护理机构四级。开业医生大部分是全科医生，在社区开办诊所，提供初级医疗保健服务。患者一般先到全科医生处首诊，若病情严重再转诊到上级医院。医院主要提供疾病治疗和住院服务，待患者病情好转后转诊至康复机构、护理机构或全科诊所治疗。

　　加拿大：除非是伤害事故或急诊，患者首先必须去看家庭医生，由家庭医生进行简单处置。如果有需要，家庭医生将其转诊到医学化验所进行检查，或者转诊到专科医生处进行诊治。家庭医生是全科医生，可以在私人诊所、社区医疗中心或医院有关部门执业。如果患者未经家庭医生转诊，医院或专科医生就不会接诊。家庭医生的挂号费和诊疗费由政府医疗保险计划支付；家庭医生开出的药由患者自行去药房购买。

　　澳大利亚：全科医生是其医疗服务体系的守门人，在社区中开办诊所。患者需先到全科医生处接受初级医疗服务，必要时可持全科医生开出的转诊单到更高级别的医院治疗，病情好转后再转诊到下级医院接受后续治疗。

　　古巴：实行家庭医生制度，家庭医生不只对患者负责，还要对管区内每一个人的健康负责，充分掌握每位居民的健康情况。家庭医生对医治不了的患者转诊至省级医院甚至中央级医院, 但仍要跟踪和掌握患者的病情发展。