职工大病保险山东省明年要推开 “二次报销”不看病种

　　因病致贫、因病返贫，疾病仍是导致不少家庭走上贫困的主因。尤其当“大病”降临，面临巨额医疗费用，医保报销成了很多人唯一的寄托。

　　十三五公报提出要全面实施城乡居民大病保险制度，其实，我省2013年就开始试点，老百姓用医保卡看病花的钱，政策范围内的大额医疗费，经基本医疗保险报销后，可以进行大病保险“二次报销”。

　　 大病保险覆盖率在97%以上

　　据省人社厅提供数据，截至今年6月底，我省共有7301.2万人参保，大病保险覆盖率在97%以上，山东省居民大病保险累计补偿111.3万人次、22.68亿元。根据规定，参加居民基本医保的参保人自动参加大病保险，大病保险费用从居民基本医保中划拨，无需参保人单独缴费。

　　山东省省情研究中心主任秦庆武说，全面实施城乡居民大病医保制度，山东走在了全国的前列。“这些年，城乡居民医保并轨，新农合的实施，使居民看病的报销比例不断提高，特别是大病保险的实施，对居民因生大病造成的‘因病返贫’的情况，又多加了一层缓解的保障。”

　 　筹资低报销少，得建立长效医保机制

　　“但大病医保目前的作用还是有限的。”一社保内部人士说，不少高价药并不纳入报销范围，而且，虽然我省实施了城乡居民医保的大病保险，但与职工医保相比，我国居民医保的筹资低，大病保险报销费用也是从“居民基本医保资金池”里支取，筹资标准低，相应的报销待遇就低，对基本医保资金造成的压力也很大。

　　如果让居民多缴纳这方面的费用，那么会牵扯到一个医疗统筹的成本。“相比来说，政府可以在大病医保方面多一些投入，扩大大病保险的用药报销范围。”秦庆武说。

　　而社保业内人士认为，大病医保的作用不是孤立的，靠一个措施解决问题也是不可行的，医保待遇的提高绝不仅仅是报销比例的升高，全面实施大病医保制度，应该建立长效的医保机制，实现可持续发展。“比如提高医疗水平，并引入市场机制，将药价市场化，尽量减低医疗成本，与大病医保相配合实行，共同解决‘因病返贫’的局面。”

　　目前，大病医保的范围只有城乡医保和新农合参保人，职工和未参保者还无法享受大病医保，如果一旦这部分人群患大病，那么很可能“一病回到解放前”。

　　“完善居民医保政策，将利用商业保险机构的专业优势，探索由商业保险机构承办意外伤害保险。全面落实居民大病保险政策，提高居民报销水平，降低医疗费用负担。”省人社厅居民医保处相关负责人介绍，居民医保工作要争取做到“应保尽保”。

　　据了解，目前省内正在制定职工大病保险实施的方案。“正在研究方案，将会在明年适合的时机推出这项方案。不一定能在年初实施，但明年年内实施问题不大。”省人社厅相关负责人介绍，全省范围内统一的职工大病保险将在明年年底前正式推出。

　　 个人年最高补偿限额为20万元

　　省人社厅相关人士表示，我省在设计大病保险的保障范围和目标时，参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义，以居民年人均可支配收入(农民人均纯收入)作为衡量家庭灾难性医疗支出的标准。

　　我省大病保险政策规定，对基本医保报销后个人负担的合规费用超过起付标准的部分，由大病保险再给予补偿，实际补偿比例不低于50%。2014年，起付标准为1万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿，个人负担合规医疗费1万元以上10万元(含10万元)以下部分给予50%的补偿，10万元以上部分给予60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上，医疗费用负担仍然较重且符合医疗救助条件的，还可由民政部门对救助对象再按规定给予一定救助。