山东威海：用“医保杠杆”为群众健康“托底”

　　习近平总书记在阐述“共享”理念时指出：“促进公平正义、增进人民福祉，是我国改革发展的出发点和落脚点。要真正做到，并不容易，很关键的一条就是必须使社会政策起到托底作用。”目前，医疗费用增长过快仍然是阻碍广大患者顺利就医的“顽疾”，怎样在政策上寻求突破，为群众的生命健康“托底”?威海做出了探索。

　　据山东广播电视台新闻中心《山东新闻联播》报道，28岁的荣成小伙儿孙海龙，两年前患上尿毒症，每周三次血液透析是他活下去的保证。一年下来，光血透费就将近10万元。尽管加入了城镇职工医保，但个人自付的部分仍然让他举步维艰。而与此同时，医院院长们也在发愁。

　　威海市中医院院长兰胜才：“(医保基金)打包在一起的时候，我们到年底的时候，剩不了几个钱，钱花在不一定十分要紧的地方了，把过多的医疗资金支付了。”

　　近年来，医保基金的结算办法主要是“总额预付”，也就是按照前一年度的数据，把新一年的费用提前打包划拨给医院，总额控制、包干使用。这种办法在一定程度上约束了医疗费用的盲目暴增，但是用于管理上相对“粗放”，医疗费用仍然以年均20%的速度在增长。

　　威海市社会保险服务中心主任王吉会：“社(医)保基金是给老百姓购买服务的，而这种服务是一种特殊服务，必须依赖医疗机构这种平台，非常主动地来控制费用。医疗机构这种平台的积极性发挥不好，你这个服务怎么能保障呢?”

　　怎样让医院从“被动”变“主动”呢?威海社保部门从政策上“破冰”，提出“定额结算”的医保支付办法：核定出每个病种的合理收费标准，每月与医院结算，超支部分由医院自付、结余部分则留给医院。

　　威海市中医院院长兰胜才：“给了我们方向，管理上我们有针对性。发挥医生的作用，不要乱开药，不要开大处方，不要增加病人不必要的检查。你省下的钱，院方就可以用于再来年的发展基金。”

　　要让医院有动力，更要让患者得实惠。在最关键的“定价”环节，社保工作人员通过到医院实地调查、召开院长座谈会、与药品器械供应商谈判等方法，一步步挤出虚高价格里的“水分”。

　　威海市社保中心稽查科科长鞠立世：“剔除不合理的费用，材料也好，药品也好，是不是可以进一步压缩费用，有多大的空间。这样的话，我们进一步分析，拿出一个对这种病，我们认为相对合理的数据。”

　　以尿毒症肾透析为例，经过反复核算、谈判，最终确定的价格比原来压低了30%。挤出来的“水分”，社保中心又把它变成“红利”用在了患者身上，在威海，参保职工的肾透析报销比例由90%提高到100%、参保居民由50%提高到80%，经济负担大大减轻。

　　威海市社会保险服务中心主任王吉会：“我们的想法就是要花最少的钱，来购买最好的最优质的服务。”

　　2015年，威海市纳入“定额结算”范围的病种共有31个，累计为3万名参保人员减负2.5亿多元。而今年，定额结算病种又扩大到81个。