山东居民基本医疗保险城乡一体 异地就医费用可及时结算

　　11月26日，记者从山东省政府新闻办召开的发布会上获悉，2013年底以来，我省大力推进城乡居民医保整合工作，建立并实施了全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。截至今年9月底，全省居民医保参保人数达到7306.3万人。

　　省人力资源社会保障厅副厅长孙廷玉介绍，剔除重复参保、新增就业等人员，整合后居民实际参保人数比整合前的城镇居民医疗保险和新农合合计人数增加了160万人。据统计，全省共剔除重复参保253.96万人，减少财政重复补助8.3亿元。

　　关键词：用药报销

　　农村居民用药品种扩至2400种

　　目前，我省城乡制度分割和待遇差别得到彻底消除，居民用药报销范围成倍扩大。各市居民医保统一执行职工医保药品、诊疗和服务设施目录，农村居民用药品种由整合前1100种扩大到2400种，报销范围翻了一番多，大大扩大了医保可报销的“政策范围”，2015年全省政策范围内医疗费用占比同比提高了将近5个百分点。

　　关键词：门诊慢性病种

　　平均报销比例升至58%

　　绝大多数市在实行普通门诊统筹制度的同时，扩大了门诊慢性病病种范围。全省门诊慢性病病种实际平均报销比例由整合前的56%提高到58%。另外，整合后，各地本着总体待遇不降低的原则设定待遇，还进一步提高了住院报销比例。

　　关键词：大病保险

　　不区分病种全部按额度补偿

　　从2014起，我省大病保险累计对136.17万人次补偿医疗费用28.36亿元，有效缓解了群众因病致贫，因病返贫。

　　从今年开始，大病保险从原新农合仅对20类大病补偿，全部过渡为按额度补偿，不再区分病种。按照每人32元的标准划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，全省共筹集大病保险资金23亿元。居民大病保险起付标准为1.2万元，只要居民自负的合规医疗费用超过一定额度，就可以纳入大病保险保障范围。

　　关键词：转诊转院

　　异地就医费用可及时结算

　　城乡居民医保整合后，转诊转院更加便民。居民医保制度整合后，各市实行了市级统筹，城乡参保人员可在统筹区域内自主选择就医，在全省范围内异地就医实行联网备案，医疗费用均可即时结算，解决了以往转诊转院就医难、个人先垫付后报销等问题。

　　这些医保政策和你有关

　　我省是十八大后全国第一个整合城乡居民医疗保险制度的省份。居民基本医疗保险制度有哪些新规，哪些政策与居民密切相关?26日召开的新闻发布会公布了最新的权威信息。

　　政策一: 2017年底全部实现基金统收统支

　　居民基本医疗保险实行市级统筹，原则上统收统支。暂不具备条件的市，可先建立市级调剂金制度，县(市、区)上解调剂金比例不低于当期基金收入的20%，到2017年底，各市全部实现基金统收统支。

　　政策二: 自愿选择缴费档次

　　统一筹资办法。原城镇居民以个人或单位为参保缴费对象，缴费标准较高;新农合以家庭为单位参合，缴费标准较低。为保证参保缴费政策的连续性，我省规定,居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民基本医疗保险，由各市统一确定个人缴费档次，具备条件的可采取一档缴费方式，暂不具备条件的可采取多档缴费方式。打破了城乡居民身份限制，居民可自愿选择缴费档次。

　　从各市设定缴费档次来看，7个市设1档，9个市设2档，1个市设3档。2016年，个人最低筹资标准为每人140元，政府补助也将适当提高。

　　政策三:大病保险补偿最高30万元

　　统一待遇标准。城乡居民实行统一的医保起付标准、支付比例和最高支付限额。各市政策范围内住院费用基金最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，差额不低于10%。政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%，门诊费用基金支付比例不低于50%。

　　同步实施统一的居民大病保险制度，补偿比例不低于50%，封顶线提高到30万元。

　　政策四：取消基本药物使用限制

　　我省统一执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。取消基本药物使用限制，鼓励使用基本药物。目前，正通过政府采购，将部分抗肿瘤分子靶向类药和特效药品纳入大病保险保障范围，不断扩大合规医疗费用范围。

　　政策五：同步实施大病保险制度

　　居民大病保险制度的保障对象为城乡参加居民基本医疗保险的参保人员。居民大病保险年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。居民大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿并剔除按规定不予支付的部分后，个人累计负担超过一定额度的部分，由居民大病保险给予补偿。

　　政策六：政府办社区医院优先定点

　　按照先纳入、后规范的原则，把原城镇居民和新农合定点医疗机构，全部纳入居民医保定点医疗机构。纳入后，我省指导各市认真开展检查考核，重新确定居民医保定点范围，并优先把政府办社区卫生服务中心、乡镇卫生院、省统一规划村卫生室纳入定点范围。

　　意外伤害病例或走“商业理赔”路子

　　今明两年，我省将积极探索把意外伤害病例打包，通过向商业保险公司购买服务的方式，利用商业保险机构的人力资源优势进行认定和理赔的路子。

　　另外，我省还将大力推进分级诊疗制度建设。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构，按规定全部纳入基本医疗保险定点范围。完善不同病种、不同级别医疗机构的医保差异化收费和医保报销政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。结合医保支付制度改革，合理确定统筹地区总额控制目标，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效。

　　医保基金分配“多劳多得”

　　城乡医保整合后，人力资源社会保障部门按照基金收缴总额和各类医疗机构提供服务的情况进行分配基金，提供服务多的多得，少的少得。如此堵塞了一些套取基金的现象，有些基层医疗机构尚难以适应。

　　今后，我省将会对医疗机构全面实行总额控制;逐步建立住院和门诊大病按病种付费为主、一般门诊按人头付费为主的付费方式;建立和完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制，完善监督考核办法，初步形成激励与约束并重的医保支付制度。

　　相关新闻：大病保险资金“保本微利”

　　全省居民大病保险统一由商业保险机构承办。今年，我省重新招标确定了居民大病保险承办商业保险机构，确定由中国人保、中国人寿和太平洋寿险三家商业保险公司具体承办居民大病保险业务。为做到大病保险资金运作收支平衡、保本微利，合同中明确规定，承办居民大病保险盈利及成本不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%，超过2%的部分返还基本医疗保险基金;亏损由商业保险机构承担。