山东首开城乡医保统筹先河

■核心提示

2009年国家启动新一轮深化医改工作以来,山东省认真贯彻落实党中央、国务院 关于深化医改工作的决策部署,结合山东实际,发扬敢想敢试、敢为人先的精神,在深化医改的重点领域和关键环节大胆探索,勇于创新,在全国率先实行基本药物 省级集中采购、以省为单位整合城乡居民基本医保制度、以省为单位全面推进公立医院人员控制总量备案管理等,逐步探索出了一条符合省情实际、经得起实践检验 的山东医改之路,诸多亮点工作走在了全国前列。

2013年4月,在东营市人民医院办理出院手续的聂明礼惊喜地发现:住院费用降低了——此次住院共花费7094.97元,可报销4612.6元；而元旦前的那次住院,他花了7500多元,新农合报销2500多元,个人掏了近5000元。

不予补偿报销的项目大幅减少,报销比例明显提高,聂明礼的惊喜来自于城乡医保统筹。2013年1月1日起,东营市率先全省统筹城乡居民医疗保险(以下简 称城乡居民医保),将新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险统一为城乡居民基本医疗保险,实现城乡医疗保险“一碗水端平”。

多年来,我国城乡基本医疗保险一直处于“二元分割”状态。同一种疾病,新农合和城镇居民医保报销比例不同,造成了看病报销区分城里人和农村人的“不公平”。城乡医保分属不同部门管理也容易出现管理漏洞,重复参保、重复投入、待遇不够等负面作用逐渐显现。

城乡居民基本医疗保险并轨的亮点在于打破城乡身份的界限——保障水平由个人选择的不同缴费档次决定,而不是由城乡身份决定。在确保城乡居民现有医疗保障待遇水平不降低的条件下,实现社会福利待遇的统一和平等。

医保“东营样本”的成功为全省提供了正面借鉴。2014年,我省全面整合城镇居民医保和新农合两项制度,建立统一的城乡居民医保制度,成为十八大后全国首个进行城乡医保整合的省份。

填平城乡“鸿沟”,实现“居民”统筹,山东统筹城乡医保在最大程度上对农村参保者的需求和权利进行关照。按照《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)要求,本着“待遇就高不就低,目录就宽不就窄”的原则,尽可能使原来已经纳入报销范围的待遇不减少不降低,医保目录向大 目录靠拢,使整合后参保者尤其是农民享受的报销范围比此前有所扩大,确保医保并轨不给农民带来实际利益的伤害。

不搞一刀切,统筹后的医保更加 人性化和个性化。按照《意见》要求,医保缴费档次不设全省统一标准,而是交由各市根据当地情况确定个人缴费档次。具备条件的可采取一档缴费方式；暂不具备条件的可采取多档缴费方式,缴费档次原则上不超过3档,并逐步向1档过渡。缴费档次由居民自愿选择。

城乡医保“并轨”后,如何把聚起来的钱管 好用好是个大问题。对此,我省强化监管措施,加强对医保定点医院及执业医师的监督。多市对医保定点医疗机构实行信用等级考核,为医保医师建立信用档案,重 点监控目录外自费药品占比、药占比、检查占比等,用以评估医生的执业行为是否规范。一些地方还尝试实行医保金预付制度——按医院上年度联网发生费用(包括 住院与医药费)总额的部分,由社保部门预付给医院,再根据医院的经营、有无违规、举报等实际情况总体评估,按考核成绩年底结算。医院发生违规情况,预付金 比例就会逐步降低,对医院进行监督和约束措施。

截至2014年底,全省17市已经全部完成了城乡居民医保整合工作。2015年1月1日,山东省新的医疗保险政策正式实施,山东城乡居民医保正式并轨。在实现“人人参保、应保尽保”的基础上,山东在保障人人享有公平医保方面又一次走到了全国前列。

整合城乡医保,不仅是完善基本医保制度的迫切需要,更是对群众“公平”追求的回应。自此,城乡身份不再成为山东人享受医保的分割线,更加公平、科学的医 保制度让山东走在了全国前列。中国社科院相关权威人士表示,山东是第一个拍板城乡医保统筹的省份,走出了惊人的一步。通过整合城乡医保,打破了城乡户籍限 制,让农村居民得到了更多的实惠。该人士强调,山东推行按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式,大大强化了谈判能力,建立 很好的第三方质控机制,能够引导医疗机构主动控制成本,充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。

◆医改亮点

“六统一”全面整合 城乡居民基本医保

2014年1月1日,山东省按照“六统一”原则,将城镇居民基本医保和新型农村合作医疗制度进行整合,建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度,成为全国较早实现“三保合一”的省份。

一是统一管理职能和经办机构,将城镇居民基本医保和新农合管理协调职能、经办服务职能,整合由同一个机构承担；二是统一统筹层次、筹资方式和标准,居民 基本医疗保险全部实行市级统筹,执行统一的筹资标准；三是统一补偿范围和报销政策,执行统一的山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,实行统一的医保起付标准、支付比例和最高支付限额；四是统一基金管理,将城镇居民基本医保基金和新农合基金合并为居民基本医疗保险基金,纳入社会 保障基金财政专户；五是将全省城乡居民全部纳入统一的大病保险制度范围,实行省级统筹；六是统一信息系统,实行全省统一的信息系统建设标准和技术规范。