昌乐老人晚续保理赔难续 保险公司发说明称其未如实告知

齐鲁网 12月29日讯 潍坊昌乐的高大爷近日向记者反映称，2009年他给家属购买了一份太平洋金泰人生分红型保险，含大病保险，如果有大病可赔付3万。高大爷已连续缴费三年，但是2011年11月续保晚续了20多天，当时保险公司人员说不影响保险的理赔和使用，补上就行了，高大爷也及时补上了保费。但是，后期，家属查出胰腺癌生病之后向保险公司理赔却遭到了拒绝，只是给了一万三千元的“照顾金”。

太平洋保险发情况说明称投保人未做到如实告知

据山东人民广播电台《关注质量》报道，在记者介入后，太平洋潍坊中心支公司理赔部主管吴女士发来了《关于被保险人高某理赔案件情况的说明》。

记者在情况说明中看到，“投保人高某于2009年6月29日为被保险人高某某投保我司的《金泰人生终身寿险》、《附加金泰人生重大疾病保险》3份，保额3万元。投保后投保人已连续缴纳2009年度和2010年度的保险费，但2011年度保费未及时缴纳（2011年6月29日应缴未缴，且超过合同约定的60天宽限期仍未缴纳），致保险合同效力中止。后客户于2011年11月14日到我司办理复效手续。”

按照情况说明中的说法，高大爷并不是晚了20多天续保，而是晚了4个半月。太平洋潍坊中心支公司理赔部主管吴女士告诉记者，当时高大爷确实是晚了4个半月续保，续保时有相关文件为证。

但是针对为何保险合同效力中断，却又给办理复效手续？情况说明中写到“复效时我司就被保险人的身体状况进行了询问，针对我司的询问被保险人在‘健康与告知声明书’中对‘最近半年内是否接受过医师的诊察、治疗’、‘是否曾有恶性肿瘤或尚未证实为良性或恶性的肿瘤’等的询问均回答为‘否’，按照客户的告知，我司为客户办理复效。”

吴女士表示，根据保险法的规定，保险公司没有对被投保人提供体检等服务的规定，只是通过“健康与告知声明书”里被投保人填写的信息来判断其身体健康状况。

关于“照顾金”这一说法，记者在情况说明中看到“接到客户的举报后我司对该案调查发现被保险人于2011年11月11日至2011年11月14日因乳腺癌在昌乐县中医院住院治疗，出院当天（11月14日）到公司办理复效手续，复效时客户却没有将被保险人已确诊乳腺癌的情况向公司如实告知。”

吴女士说，由于被保险人没有如实告知身体状况，因此对高大爷的理赔提出拒绝。但是考虑到客户投保属实，为解决客户的实际困难，保险公司本着人道主义的精神，与客户多次协调，最终以关爱金的形式给付客户保险金13000元。

律师解读：保险合同不存在“照顾金”说法 只有赔或不赔

针对情况说明的内容，记者咨询了山东盈德律所执行主任、保险法律业务资深律师任迎春律师。任律师说，如果被保险人确实存在没有履行如实告知的义务，保险公司做出拒赔的决定是符合保险合同约定和法律规定的。但是对于这方面的认定应有保险公司承担举证责任。也就是说，如果保险公司认为投保人存在故意隐瞒，那么保险公司需要拿出证据来证明，才能做出拒赔决定。

在有相关证据的前提下，还要看当时保险公司对投保人的身体健康询问情况，是否清晰、明确，能让投保人做到知悉。如果由于询问的不清晰而导致投保人认识错误，回答情况与事实不符，那么保险公司还是要承担理赔责任。

关于保险公司赔付高大爷的13000元“照顾金”，任律师表示，保险合同是保险公司和被保险人签订的约束双方的权利义务的合同书，对于保险公司来说只有赔或者不赔两种方式。照顾金、关爱金、抚慰金不是一种法律义务。作为法律义务，如果你认为这是一个法律事故，那么就要履行给付保险金的义务，如果你认为不是，可以做出拒赔的决定。所以，13000元的照顾金，在法律上来说不是一种法律责任，也不是一种权益。作为保险公司的这种做法，可以视为没有对投保人给出明确的答案，应该是推定为是做出了拒赔的表示。

编后： 在保险公司的拒赔案件中，消费者可能未能做到如实告知也占了相当大的比例。保险合同中有一个非常重要的原则，就是投保人需要做到如实告知的义务。投保时一个小小的隐瞒，日后很容易会失去索赔的权利。换个角度来看，保险未能赔，更多的时候并非投保方、消费方的责任或无知。毕竟在信息不完全对称的情况下，消费者处于弱势地位。作为强势方的保险公司，无论有多少苦衷，毕竟要比消费者有更多的资源、资本和人力，必须要为自己发出的拒赔通知书负责任。而大多数的消费者本身是没有保险和保险法等方面的专业知识的，对保险理赔的技巧也几乎不懂，很容易就被动的接受了保险公司的拒赔通知。

还有一些保险营销员，为了自身的经济利益，在推销保险的时候，随意夸大保险的责任，而对除责任以外的内容则轻描淡写或避而不谈，诱导客户盲目投保。一旦出险，客户报案，却发现不在保险责任范围内，这样就容易产生纠纷，导致客户形成理赔难的印象。如果消费者在投保前能多留意下细节，多看下保险的条款，诚实的告知；保险公司能满怀责任感，合理的承保，公证的理赔，诚实守信，很多拒赔都是可以避免的。

往期回顾：昌乐老人晚续保遭理赔难 保险公司给1万3称“照顾”