“白菜价”为什么让看病更贵
如今的10元钱还能买到什么？对这个网上引发热议的问题，一位北京三甲医院的医生对记者说:“在医院里，10元钱还真能干不少事儿。吸痰1次1元，静脉注射成功1次2元，一级护理1天9元，院内会诊1次10元……10元钱真的挺值钱。”然而，很多患者却说：“救护车一响，一年猪白养。”
“为什么公立医院里看病会出现‘三长一短’？因为政府对公立医院的拨款太少，一般不足医院总收入的10%，医疗服务定价又这么低，公立医院必须依靠‘走量’才能维持下去。”采访中，多位医生表达了同样的意思。
长期以来，业务收入总量一直是衡量医院发展的重要指标，尽管这种粗犷的考量方式像单纯追求GDP一样备受诟病，但很多医生都表示，这种做法是出于不得已。因为最高级别医生的普通门诊挂号费也不过十几元，如果半天时间只接诊几位病人，医院连人力成本的支出都回收不了。再加上患者的旺盛需求，几乎各大医院都在大幅压缩门诊时间，增加接诊人次，进而带动药品用量和检查量的增加，才能实现盈利。但是“走量”避免不了以牺牲医疗服务品质为代价。
北京协和医院骨科副教授余可谊认为，足够的问诊时间是保障医疗服务质量的前提，而保证问诊时间，需要建立在医疗机构获得合理补偿的基础上。据了解，去年，国家发改委放开民营医院的医疗服务自主定价权，北京一家高端社会办医院参照国际水平进行了自主定价。虽然门诊挂号费在1000元左右，但该院同时要求医生对初诊患者的问诊时间不得低于半小时，也就是说，这家医院的医生在半天的门诊时间里只能看6位初诊病人，而这与大型公立医院的医生一上午看60位甚至80位病人形成了鲜明对比。
以量取胜的现实需要，还使公立医院抑制不住规模扩张的冲动。北京清华长庚医院副院长王仲认为，虽然医院扩张与推动分级诊疗的医改方向相悖，但在现行的补偿机制下，病人数量的减少会直接导致医院收入下滑，因此无论分级诊疗机制想把哪一层级医疗机构的病人分流，哪一级都不会愿意。
■药费咋就贵得气人
家住北京的李阿姨因为腰椎间盘突出和颈椎病的老毛病，到一家三甲医院开药。用城镇职工医保卡挂号后，李阿姨发现，一次开药门诊的挂号费只需要自付3元，“简直太便宜了”。简单了解李阿姨的病情后，开药医生一边埋头写处方一边问，要开最大药量吗？李阿姨说，来一次挺麻烦，能开多少开多少吧。等到取药付款时，李阿姨却被气得火冒三丈：“开了两大袋子膏药，一共1500多元。幸亏医保卡里还有钱，我自己只掏了200多元，否则非得和医生大吵一架。”
脊柱侧弯矫形手术费用的构成，也与李阿姨的门诊费用异曲同工。余可谊告诉记者，这种难度较大的手术目前仅有一些三甲医院可以开展，整个手术过程需要4名医生、2名麻醉师和2名护士，八九个人共同工作四五个小时。尽管这一手术的手术费仅为1800元，但总体费用一般高达十几万元，其中80%是耗材费用。
一位医生坦言，医疗服务的“白菜价”不仅伤了医务人员自尊，更导致医疗行为的扭曲。医改后，随着县级公立医院综合改革的推开，药品加成被逐步取消，但检查、耗材的费用随之增长，医疗机构陷入了一连串的恶性循环。“如果医院不能通过提供技术和服务来赚钱，就只能通过其他渠道来获益。”
辽宁省一家大型三甲医院院长给记者详细分析了该院的收入结构：药品收入接近40%；耗材收入占15%～20%；政府每年直接财政补贴3000万元左右，不到医院总收入的1%；检验和影像检查收入占比超过20%；而医疗技术劳务收入占比不足20%。他认为，医疗劳务收入可以100%由医院自行支配，而检查收入、药品收入和材料收入，医院在很大程度上只是充当了“过路财神”，留下的是一小部分。但这部分收入的费用加上衍生出的利益链条，却是增加患者就医负担的主要原因
“可以说，在现行体制下，医生医德水准越高、技术水平越高，得到的报酬反而会越少。”北京友谊医院肝病中心主任贾继东对记者说，有的医生要开10张化验单才能弄清楚病情，有的开几张单子就能够解决问题；有的医生让患者同时吃四五种药才治得好病，而技术高超的医生可能只让患者吃一两种药甚至不吃药。显而易见，后者才是病人需要的好医生，但这样的好医生却不能为医院和自己赢得相应的回报。因此，通过理顺医疗价格体系，把该降的降下去，把该提的提起来，让医务人员靠技术吃饭，抑制过度医疗行为，才是医疗服务价格调整的内在逻辑。
■调价的钱从哪里来
挂号费、床位费等医疗服务价格确实低，但医疗总费用却偏高。在老百姓的负担不能增加，甚至还要减轻，而政府的投入能力有限，医保基金又要确保安全的情况下，一提到“调价”，难免会被老百姓理解为“涨价”。改革又不是变戏法，钱从哪里来？因为这一困惑，很多地方政府即便有调价的心，也迈不开调价的腿。
一位不愿意透露姓名的医改专家认为，医疗服务价格调整可以分两步走：首先通过调整医疗服务价格、政府补偿、医院消化，先把实行药品零差率后取消的15%加成补起来。接下来，随着破除以药补医机制往纵深发展，医疗服务价格依然要跟进调整。很多人有一个误区，认为取消药品加成就等于破除以药补医机制了。事实上，取消加成只是第一步，破除以药补医的核心是要斩断医院、医生和药品、耗材的所有经济利益关系，要做到这一点，就牵涉到医疗机构整个收入结构的变化。而调价是否到位的标准，正在于收入结构中药品耗材收入和劳务性收入的比例关系是否变得适宜。
要给调价留足空间，这位专家认为，改革的第一刀要砍向流通领域，通过对药品、耗材的集中招标采购，进一步挤出虚高水分；第二刀要砍向大处方、滥检查的诊疗行为，通过监管体制规范医务人员的行为。这两刀砍下去，在老百姓负担不增加、医保可承受的前提下，省下来的钱完全可以用于医疗服务价格的调整。接下来，则要大幅度提高医务人员的阳光收入，用合理的薪酬调动大家的积极性，进而实现“腾笼换鸟”的医疗机构运行机制转变。
多位受访者强调，调整医疗服务价格不是为了单纯地给医务人员涨工资、不是为了让老百姓多掏钱，而是为了调整医疗机构的收入结构、理顺运行机制，改变“薄利多销”、大处方、滥检查的现状，保障医务人员踏踏实实、尽心尽力地为病人提供合理的医疗服务。