破除逐利机制 医改打响攻坚战
5月17日，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》称，将建立公立医院新机制，破除医药养医，落实政府投入，发挥公立医院公益性质和主体作用。
《意见》设定的目标是，到2017年，看病难、看病贵将明显缓解。届时，城市公立医院综合改革试点全面推开，现代医院管理制度初步建立，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善；医药费用不合理增长得到有效控制，群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。
公立医院改革一直被视为医改的深水区，其中利益盘根错节，情况复杂。新医改推行以来，其他方面的改革风生水起，可公立医院改革却雷声大雨点小。因此，有研究者认为，《意见》的下发意味着我国深化医改的“攻坚战”打响。
公立医院“病”了
公立医院是中国整个医疗体系的“主力军”：2013年，公立医院床位数占全国医疗卫生机构总床位数的87.8%，入院人数占比64.1%，诊疗人次数占比33.6%。公立医院健康与否直接关系到老百姓的就医感受。
中华医学会党委书记饶克勤指出，公立医院“病”在“利”字上。我国在经济转型过程中，未能及时调整计划经济时代的筹资政策，补偿和价格机制扭曲，医疗费用结构异化，导致公立医院的“公益性”和“非营利性”特征弱化，逐利动机日益突出，表现为：
一是政府投入不到位。财政补助约占公立医院收入的8%，而不少地方未能落实国家明确的公立医院投入政策。
二是医疗服务价格严重扭曲。即使是在城市大医院，教授或主任医师的诊疗费也只有4～10元/人次。
三是药品和医疗耗材费用严重虚高。一些药品价格高出香港公立医院同种药品的10倍，“以药补医”导致部分医务人员行为扭曲，诱导或过度医疗，造成医患关系紧张。
四是没有建立制衡的激励与约束机制，医务人员没有参与改革的积极性。
北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立也持相似观点。他认为，医疗卫生行业，特别是公立医院，本来是维护社会和谐稳定的“压舱石”。然而，长期以来，我国公立医院生存和发展的主要资金来源是靠服务收费和药品销售加成，使得公立医院以开不必要的“大处方”、做不必要的“大检查”为代表的“逐利行为”愈演愈烈，严重背离了政府办公立医院的公益性宗旨。
既然“病因”如此，那么“处方”也就顺理成章：纠正公立医院的扭曲行为，让公立医院真正担当起“全心全意为人民服务”的社会责任。
改革不是牺牲公立医院及其从业者的利益
《意见》要求，建立现代医院管理制度，加快政府职能转变，推进管办分开，完善法人治理结构和治理机制，合理界定政府、公立医院、社会、患者的责权利关系。建立公立医院科学补偿机制，以破除以药补医机制为关键环节，通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，留出空间，同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗行业特点的薪酬制度。
对此，刘远立表示，公立医院改革是要改革制约公立医院承担其正常社会责任的体制机制，从而让公立医院提供的服务变得更加“公平可及，群众受益”。
“维护公益性的目标不能靠牺牲公立医院及其从业者的利益而实现，必须通过建立起符合行业特点、体现其劳动价值的人事薪酬制度等手段来调动其参与医改的积极性。”刘远立说，调动积极性是维护公益性的必要条件。与此同时，改革也要考虑可持续性的问题，避免掉进以政府财政“债台高筑、难以为继”为突出表现的“福利社会”的陷阱。
刘远立认为，实行药品零差率政策和公立医院药物采购制度，药品费用会下降，患者和社会的负担会随之减少。但依然有不少未知数，比如医疗服务价格上调后，社保支付能否跟上？宏观经济下行压力下，各级政府的财政投入是否能真正到位？所以“维护公益性、调动积极性”这两个理想目标能在多大程度上得到实现，还有待实践检验。
饶克勤强调，科学的支付制度是公立医院激励机制的“牛鼻子”。
支付制度决定向哪个机构、以什么方式付费、支付哪些内容以及支付多少，这些决定构建了有效的激励机制，影响着卫生服务体系中每个机构和个人的行为。常见支付方式包括按项目、按服务单元、按人头、按病种付费以及总额预算等，每种支付方式都有利有弊。
“目前，我国普遍实施的支付方式是按项目、按药品加成率付费。由于缺乏监督机制，处方大小、检查多少与科室绩效、医生收入挂钩，缺点暴露尤为充分。近年来，各地把支付制度作为公立医院改革的突破口，进行积极探索，取得一些共识。比如，预付制能够有效降低就医负担。”饶克勤说。
管住政府的手，也要管住院长的手
从内到外，《意见》为公立医院健康运行厘清了规则。
在公立医院的内部运行上，《意见》要求完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。而在政府与公立医院的关系上，《意见》要求实行政事分开，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。
北京大学医学部公共卫生学院教授吴明说，要建立起高效的政府办医体制，政府举办职能真正落实到位，才能够调整目前政府与公立医院院长权责错位、缺位和越位的状况，使公立医院实现举办者设立的目标发展，也才能够明晰医院院长的权责。主要做法是组建由政府领导牵头，政府相关部门、部分人大代表和政协委员以及其它利益相关方组成的管理委员会，或成立类似的公立医院管理机构，承担公立医院发展规划、重大项目决策、院长聘任、财政投入、运行监管和绩效考核等权责，履行政府的办医职能。
事实上，现代医院管理制度的核心就是建立与独立法人地位相一致的治理结构和治理机制，即通过制度安排合理配置政府和院长的权责，形成决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。目的是落实独立法人地位和自主经营管理权，调动院长的积极性，激励公立医院按照政府设立的目标发展和运行，并通过对院长权力使用的制衡减少和控制公立医院对民众利益的偏离，实现政府举办公立医院的目标。
“目前的挑战之一是政府行政权对法人权力运用的直接干预，即政事不分，表现为政府在编制、人员招聘、绩效工资等方面直接干预过多，按照人头或床位数的财政投入方式等。公立医院自主经营管理权难以有效落实，政府也难以对法人问责。因此，需要政府加快职能转变，减少对公立医院的直接管控，从直接管理变为行业管理。”吴明说。
当然，只管好政府这只手仍然不够。吴明还强调，落实独立法人地位意味着下放给公立医院院长独立的经营管理权，如果缺乏有效制衡，可能会导致公立医院形成更为严重的内部人控制。因此，建立起有效的制衡机制，保证院长“有权不任性”更为重要。