浅析药品零差价后医疗费用不降反升的原因及对策

  淄博市审计局  孙欣

最近，在对12所县级公立医院综合改革推进情况专项审计中发现，取消药品加成后，大部分医院门急诊次均诊疗费用、人均检查费用，住院人均检查费用等指标不降反升，患者就医负担不仅没有减轻反而加重，究其原因，主要是高值医用耗材及大型设备检查价格并没有按照规定下降。

根据国务院《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》要求，医改应“按照‘总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位’的原则，体现医务人员技术劳务价值，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。但审计发现，参与改革的县级医院在取消部分药品加成、调高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等部分医疗服务项目价格同时，并未降低高值医用耗材及大型设备检查、诊疗价格。高值医用耗材及大型设备检查作为医疗费用的重要组成部分,其价格的高低直接影响到医疗费用的高低。高值医用耗材及检查费用居高不下是医疗费用增长的主要原因。

一是过高的医用耗材等物力资源价格。本次价格机制的调整目的是改变药品虚高、服务项目太低的扭曲价格机制，促使医院从“卖药品”到“卖技术”的转变。但由于机制上存在的问题，高值医用耗材的流通和使用过程中出现了一些扭曲的行为，医疗领域的商业腐败、高值医用耗材的不合理使用不仅成为高值耗材价格虚高和医疗费用不断上升的重要原因，也成为腐蚀医疗队伍“温床”。虽然高值医用耗材在总医药费用中所占比重并不是很高，但对于一些特定病种，高值医用耗材就是医疗费用的主要部分，对于这些疾病的患者来说，就是其沉重负担。长期以来高值医用耗材是医院自主采购为主，作为特殊医用产品，市场价格不透明，往往使得采购价格过高，使高值医用耗材不仅成为医药费用过快上升的推手，还成为滋生不正之风的温床。

二是过度医疗。医药费用高是由医疗服务的“价高”和“量多”共同决定的，医改的关键环节是破除“以药补医机制”。“以药补医”、“以检查补医”、“以械补医”，我们将其统称为“以药补医机制”。审计发现，在总费用控制不够有力的情况下，破除“以药补医”、控制药费的结果是大型设备检查费上升，高值医用耗材等用得更多。如果不从根本上解决医生、医院的过度医疗问题，这些补医机制之间会此消彼长。

彻底破除“以药补医机制”，是当前医改重要环节之一，遏制过度检查，过度使用高值医用耗材需强化以下工作。

一是完善、推行高值医用耗材集中招标采购制度。高值医用耗材价格虚高的部分，很大一部分是由流通领域造成的，集中招标采购利用采购规模大的谈判优势，压低采购价，挤压流通环节的价格空间。从当前高值医用耗材价格现状及其影响因素分析，高值医用耗材必须通过省级集中采购平台进行阳光采购，网上公开交易，可以此来确保产品质量,降低产品价格,让利于民。但同时，招标压价政策会对高值医用耗材生产、流通、使用环节涉及的医药企业、流通企业、医院、医生、政府部门等各利益方产生直接影响。药品和医疗器械的集中招标采购，是一项理论上很成熟的制度设计，但通过以往药品集中采购推行过程中发现，该制度在我国缺乏有效执行的环境和能力。解决的关键是行政体制改革，只有切实把公共事务中的“以权谋私”之手斩断，才能使得集中招标采购这样的制度真正规范化、阳光化。

二是建立医院大型医用设备检查动态监测及超常预警制度，对不合理检查及时予以干预。实行大型医用设备检查点评制度，医务人员要严格掌握各种大型设备检查适应症、禁忌症，提高阳性检查率，按照各种设备的特点，进行最优化选择，达到经济、实用，以最少的检查达到较明确的诊断，减少不合理的检查和重复检查的现象。医师大型医用设备合理检查情况应作为晋级、年度工作考核的重要内容。

三是“以药补医机制”有以药补医院和以药补医生两个层面，破除以药补医院机制相对容易，只要增加对医院的公共投入，通过实行药品零差率、控加价率、集中招标等方式，都能在账面上消除以药补医院。但以药补医生机制的破除则更为复杂，必须从支付制度、医生的收入机制、医院的运行模式等方面入手进行综合改革，建立一个让医生能够体面生活、潜心工作以及违规重罚的制度环境。