国家卫生计生委：关于《职业性镉中毒的诊断》等3项强制性国家职业卫生标准的解读

《职业性镉中毒的诊断》解读

　　镉是一种软金属，其粉尘、烟雾和蒸气主要通过呼吸道吸入进入体内。体内的镉主要以金属硫蛋白的形式蓄积在肾脏和肝脏，排泄缓慢。职业性急性中毒常见于吸入高浓度的氧化镉烟尘。长期从事镉冶炼和应用镉及其化合物的劳动者，如不注意防护，可发生慢性中毒。

　　1987年我国颁布实施了职业性镉中毒诊断标准及处理原则（GB 7803-1987），对指导临床医师明确诊断疾病、保护劳动者合法权益具有非常重要的实际意义。随着对疾病的认识不断深入，标准进行了不断完善，2002年进行了第1次修订。本次修订与GBZ 17-2002相比，主要修订内容如下：根据2011年修订的《中华人民共和国职业病防治法》取消了观察对象。明确了慢性中毒的接触时间。镉在体内独特的代谢动力学特点决定了出现尿镉升高需要一定的时间。本次收集的慢性中毒病例，从开始接触到出现低分子量蛋白尿最短为两年，但从保护劳动者健康角度考虑，本次把慢性中毒的接触时间定为不少于一年。

《职业性慢性铅中毒的诊断》解读

　　 一、标准修订的意义

　　铅为灰白色软金属，是人类最早使用的金属之一。其应用范围广泛，常见的品种有十几种。劳动者在职业活动中接触铅的行业有：铅矿开采和冶炼；蓄电池制造和维修；制造含铅耐腐蚀化工设备、管道、构件等；交通运输行业的火车轴承挂瓦、桥梁工程、船舶制造与拆修；放射性防护材料制造；印刷行业；电子与电力行业；军火制造；化工行业；食品行业；油漆生产、颜料行业；塑料工业；橡胶工业；医药工业；农药工业；玻璃陶瓷工业；自来水管道和暖气管道连接铅封等。铅及其化合物的烟和粉尘主要经呼吸道进入人体。人类很早就认识到铅对人体健康的危害，在科技发达的今天，铅中毒的问题仍然没有得到很好的解决。职业性铅中毒以慢性铅中毒为主，研制并及时修订其诊断标准，对指导临床医师明确诊断、实施临床救治、保护劳动者健康及其合法权益有非常重要的实际意义。

　　 二、本次修订主要变化

　　本标准适用于在职业活动中，较长时间接触铅烟或铅尘所致的慢性铅中毒的诊断及处理。本次修订对铅中毒的诊断起点和分级条件没有改变，只是在慢性轻度中毒诊断中删除了血红细胞游离原卟啉(EP)指标，该指标在2002版标准中不是独立的诊断分级指标，且在实际诊断中很少应用，故标准修订对既往诊断病例不会有影响，保持了诊断起点和分级的一致性。为提高生物标本测定的准确性（血铅、尿铅等）,本次修订提出了实验室测定的质量控制规范和质量保证措施。

　　 三、需要说明的几个问题

　　（一）铅中毒实验室检测指标应合理应用，血铅为接触铅的首选检测指标。但仅凭某一单项检测指标诊断铅中毒，往往有漏诊或误诊的可能，应该几项指标联合应用。

　　（二）作为用于诊断的实验室指标，有别于一般临床实验室要求。国内外的既往和现今的实践证明，要准确表达广泛存在于自然界铅的中毒各项指标，必须要从经常被忽视的样品采集、传递、运输及检测分析等方面进行理论和实践相一致的质量控制，必须有一套严格的、切实可行的质量保证措施，以保证检测结果的准确性和可靠性。样品采集一定要充分考虑到可能存在的环境污染；对超出标准曲线的高浓度样品分析，应用检测方法使用的稀释剂准确稀释后进样；应以能准确表达基体相同或近似的标准物质作为评价检测质量的标准。作为复检，检测方法可选用：尿中铅的石墨炉原子吸收光谱测定方法（WS/T 18），血中锌原卟啉的血液荧光计测定法（WS/T 92），血中铅、镉的石墨炉原子吸收光谱测定方法（WS/T 174），尿中δ- 氨基乙酰丙酸的分光光度测定方法（WS/T 23）。

　　（三）络合剂驱排试验主要用于一些长期在铅浓度超标环境下工作的铅作业工人，有临床症状而铅实验室检测指标低于职业接触限值者，药物可用依地酸钙钠。收集24小时尿进行铅测定，对络合剂驱排尿铅值，应参考本标准并结合具体情况而定。

《职业性尘肺病的诊断》解读

　　 一、标准主要修订内容

　　与《尘肺病诊断标准》（GBZ 70-2009）相比，本次修订主要修改有：增加了“术语和定义”一章；将接触石棉粉尘者出现胸膜病变后的分期纳入诊断分期中；取消了“观察对象”及有关内容；对尘肺诊断标准片进行了补充和调整；增加数字X射线胸片摄影（Digital Radiography，DR）作为尘肺诊断的方法之一，并增加了附录F（规范性附录）“数字X射线胸片摄影的技术要求”来规范DR摄影技术。

　　 二、增加DR胸片作为尘肺病诊断的依据

　　由于计算机技术和图像处理技术的飞速发展，医学影像设备不断更新换代， DR技术亦在我国迅速发展，近年该项技术已基本覆盖全国。DR摄影的优点为：操作简便，实时显示数字图像，成像速度快，检查效率高；动态范围广，优片率高；X线转换效率高，辐射剂量小；数字化图像易于传输、保存等。目前《国际劳工组织(ILO)尘肺X线影像国际分类法》（2011修订版）中认可使用DR技术；日本厚生劳动省已于2007年11月批准，符合一定摄片条件的采用平板探测器技术的DR胸片可用于尘肺病的诊断；美国国家职业安全卫生研究所（NIOSH）已于2011年推出相关诊断指南。但我国仍以传统高千伏胸片作为尘肺病诊断的主要依据，很多医疗机构已配置DR摄影系统，淘汰或者没有配置普通高千伏X射线机，导致不能承担尘肺病诊断工作。为适应医学放射设备和技术的发展以及我国DR使用的现状，决定对《尘肺病诊断标准》（GBZ70-2009）进行修订，主要是增加DR胸片作为尘肺病诊断的依据。

　 　三、在拍摄DR胸片时应注意的问题

　　符合尘肺诊断要求的胸片应该有适当的影像密度、恰当的影像对比度、良好的锐利度和较少的影像噪声。DR胸片也应达到这一要求，并与高千伏胸片有良好可比性。鉴于数字影像的可修饰性，图像处理参数应在拍摄胸片之前设定，不允许对DICOM格式的影像文件进行图像处理。具体的技术要求可以看标准的附录F“数字X射线胸片摄影的技术要求”。

　　 四、尘肺病诊断标准片的变化

　　课题组在近千张备选胸片中选出3张DR胸大片，补充入现有标准片，作为拍摄DR胸片的参考，对部分组合片作了局部调整。因此修改后的标准片由7张组合片和19张全肺大片组成，共26张。

　　 五、取消观察对象的原因，取消观察对象后原有的观察对象的处理

　　本次修订根据2011年修订的《中华人民共和国职业病防治法》取消了观察对象。对依据原标准确定为观察对象的，可根据《职业健康监护技术规范》的有关规定，最长可观察5年，观察5年仍不能诊断为尘肺病者，按一般接触粉尘作业工人进行健康监护。