食品添加剂生产许可证申请书填写说明
食品添加剂生产许可证
申 请 书
产品类别 [wy1] :
产品名称 [wy2] :
企业名称: (公章)
联系电话:
联 系 人:
申请类别: 发证□ 换证□ 变更□ 其他□
申请日期: 年 月 日
企 业 声 明
1. 本企业对申证产品的生产许可有关要求充分理解;
2. 本申请书所填信息及附件均真实可靠,若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任;
3. 本企业自提交申请书之日起已做好充分准备,随时可接受生产条件审查和产品抽样检验。
企业法人代表(负责人)签名
(单位公章)
一、申请企业基本情况 | |||
企业名称 |
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住 所 |
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生产地址 |
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邮政编码 |
| 电 话 |
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传 真 |
| 电子邮箱 |
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组织机构代码 |
| 经济类型 |
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工商登记机构 |
| 营业执照注册号 |
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成立日期 |
| 经营期限 |
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固定资产(万元) |
| 注册资金(万元) |
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年总产值(万元) |
| 年销售额(万元) [wy3] |
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年缴税金额(万元) |
| 年利润(万元) [wy4] |
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法定代表人 |
| 企业负责人 |
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质量保证负责人 |
| 联系人 |
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从业人员总数 |
| 专业技术人员数 |
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项目总投资 |
| 年设计生产能力 |
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其他需要 说明的情况 |
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二、申报产品基本情况 | |||
产品名称 [LU5] | 产品明细 [LU6] | 产品标准 | 申请类别 [LU7] |
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三、企业主要负责人和技术人员情况 | |||||||||
序 号 | 姓 名 | 性别 | 身份证号码 | 职务 | 职称 | 学历 | 所学专业 | 工作 年限 | 工作岗位 |
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四、主要生产设备、工艺装备明细 [wy8] | ||||||||||||||||||
序 号 | 名 称 | 规格型号 | 数量 | 完好 状态 | 使用 场所 | 生产厂及国别 | 生产日期 | 购置日期 | ||||||||||
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五、主要检测仪器、设备明细 [wy9] | ||||||||||||||||||
序号 | 名 称 | 规格型号 | 精度 等级 | 数量 | 完好 状态 | 使用 场所 | 生产厂国别 | 生产 日期 | 购置 日期 | 检验 项目 | ||||||||
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六、主要原材料、外购件和外协件明细 | |||||
序号 | 名 称 | 规格型号 | 年需量 | 标准名称 和编号 | 生 产 单 位 [wy10] |
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七、 集团公司所属单位明细 | |||
序号 | 所属单位名称 | 与集团公司关系 | |
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八、提交的文件资料目录 | |||
序号 | 文件资料名称 | 页数 | |
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省食品药品监督管理局 受理意见 |
经手人(签字) 年 月 日 (盖章) |
企业实地核查 结 论 |
年 月 日 (盖章) |
产品质量检验 结 论 |
年 月 日 (盖章) |
省食品药品监督管理局 审批意见 |
年 月 日 (盖章) |
[wy1] 申请人应填写产品类别名称,如:食品添加剂、营养强化剂、食品用香料、食品用香精、食品工业用加工助剂或胶基糖果中基础剂物质及其配料等名称。
[wy2] 申请人应填写执行标准的食品添加剂名称,如果执行标准名称为“**通则”,应将“通则”二字去掉后填写。
[wy3] 新建企业可不填写
[wy4] 新建企业可不填写
[LU5] 与申请书封面一致。
[LU6] 产品明细栏填写说明:
1、 单一品种食品添加剂执行标准中有产品规格、物理状态或工艺等分类要求的,申请人应根据申报产品的情况填写,如:申请人依据执行标准的分类生产高粘度褐藻酸钠,应在该栏填写“(高粘度)”;申请人依据执行标准分类生产拌合型粉末香精,应在该栏填写”(拌合型粉末香精)”。
2、 复配食品添加剂应按GB266987-2011中的命名原则填写,并在其后加括号列明各单一食品添加剂的通用名称、辅料的名称。
3、 食品用香料应按GB 2760-2011 及增补公告中的规范名称填写。
[LU7] 应填写发证、换证、增加项目等。
[wy8] 需附申请人设备所有权声明
[wy9] 需附设备所有权声明
[wy10] 涉及生产许可的原辅材料,应注明供方生产许可证编号