公立医院发展态势与改革路径
改革开放以来，我国医疗卫生体制发生了巨大变化，作为医疗服务主体的公立医院也经历了巨大的制度变迁。公立医院社会角色和功能定位几经调整和变化，运营机制也随之发生了巨大的变化。实质上，公立医院已经从计划经济时期的服务大众、追求公益性社会目标的国有组织，转变成兼有追求商业利益和经济效益的准市场组织，除了继续保持国有身份外，其运营行为已经具有市场的特点且具有一定垄断性。在这种背景下，新一轮医改将公立医院改革确定为“五项重点任务”之一。从微观层面看，公立医院的发展和改革问题，直接关系到“看病难、看病贵”问题的解决，关系到医务人员以及公立医院的发展，关系到医改的整体推进。从宏观层面看，公立医院还承担着事业单位改革探路者的角色，对探索创新社会管理的实现路径具有重要示范作用。
我国医疗卫生体制的改革一直没有停止过探索，2009年中共中央、国务院启动了新一轮医改，此次新医改方案将公立医院改革确定为五项重点改革内容之一。2010年，原卫生部等五部委联合印发了《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确了公立医院改革“四个分开”的基本原则。2013年党的十八届三中全会在《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中明确要求“加快公立医院改革，落实政府责任”。可以说，我国公立医院改革已经进入攻坚期，情况更为复杂，任务更为艰巨，难度不断加大。公立医院发展的态势和当前面临的主要问题决定着改革的进程和方向，深入分析和把握现实情况对不断深化改革具有重要的理论和现实意义。
一、近几年公立医院发展总体态势
（一）近几年公立医院发展现状。《中国卫生统计年鉴》数据显示，自新一轮医改实施以来，公立医院机构数量逐年略有减少，但从资源总量来讲，公立医院仍占主导地位，仍是我国医疗服务提供的主体。县级公立医院机构数量不断增加，服务能力也不断提升。2012年《县级公立医院经济运行研究报告》显示，2003年以来，县级公立医院病床数增加了64.7%、卫生技术人员占比达到78.4%、固定资产总量增加了2.3倍。公立医院人力资源素质不断提高，2012年，我国医院执业（助理）医师中，研究生占比为12.3%、大学本科占比为50.4%、大专学历占到25.8%。公立医院作为我国医疗服务的主体，吸引着全国最优秀的医疗卫生人才，使得大型公立医院人满为患、一号难求。
（二）公立医院运行现状。2008-2011年公立医院总收入增长速度很快，政府财政补偿绝对值有所增加，但比值变化非常小，医院的收入来源仍然主要是药品加成补偿和医疗服务收费补偿两个渠道。同时，医疗支出、药品支出增长速度也很快，医院呈现一种高支出、高增长的双高模式。从总体来讲，公立医院收支略有结余，但其中医疗服务收支亏损严重，仍然依靠药品收支进行补偿。在药品价格调整政策的背景下，药品收支结余大幅降低，药品加成率逐年下降，以药品收支弥补医疗收支结余亏损之间的缺口越来越大。随着新医改方案的逐步深入实施，药品加成政策将会全部取消，财政补助虽有所上升，但仍无法弥补公立医院的政策性亏损，若相应的价格调整等配套政策没有及时跟进，公立医院将很难实现收支平衡。
二、当前发展中存在的问题
（一）公立医院粗放式发展。我国医疗资源存在着总量不足与结构性浪费并存的问题。公立医院以市场价格购置医院运行所需设施和材料，造成医疗成本的高速上涨，加之政府财政投入不足，由此导致过度医疗服务和医疗费用的高速增长。医疗消耗的增长速度过快，以更高成本换取更高收入，结果是医疗结构发展呈粗放型增长，损害了公立医院的公益性，导致医疗服务可及性下降。目前，患者越来越集中在公立医院尤其是城市大型公立医院，医院利用银行贷款和自身特具的行政垄断性不断追求外延发展，引进新技术、购置新设备、增加新项目，以改善医疗硬件环境吸引更多的病人前来就诊。公立医院之所以能在政府投入不足的状况下得到快速发展，是因为规划不足、监管缺失，同时缺乏相应的绩效和评估机制。在这种背景下引入市场经营的理念并伴随资源的随意扩张，其结果是医疗质量和安全并未因医院规模扩大、硬件提升而相应提高，公立医院和医务工作者的逐利行为难以改变，由此也影响了医患关系的和谐发展。
（二）医疗服务供需结构性矛盾加剧。改革开放前后，我国医疗卫生领域以及政府在承担居民卫生医疗职能方面的政策都发生了很大的变化。计划经济时期，我国医疗服务领域是典型的供需两方结构，公立医院以国家规定价格向人民群众提供卫生和医疗服务；改革开放以后，公立医院掌握了愈来愈多的经营自主权，不断壮大公立医院规模，大幅提升了公立医院的服务能力，同时国家建立了基本医疗保险制度，在医疗卫生领域引入了第三方付费机制，形成了医-患-保三方机构。截至到2013年，我国总人口达到13.61亿人，基本医疗保险的覆盖率已达到99%。随着医疗保障制度的完善，城乡居民没有保险的局面被迅速改变，参保人员有效医疗需求被快速释放。但是，供方的服务能力却没有相应的提高，医疗资源的配置依然存在结构性问题，医务工作者一直处于满负荷甚至超负荷状态，医疗服务供需之间的矛盾不断加剧。随着经济社会的发展，人口老龄化和慢性非传染性疾病的不断上升，对医疗卫生事业的发展、医疗服务体制的构建、医疗服务模式的创新都提出了更高、更新的要求。
（三）“以药补医”现象突出。“以药补医”机制是我国公立医疗机构自1954年以来的药品加成政策逐步演化形成的，药品加成政策在一定程度上刺激了公立医院和医务人员多用药、用高价药，加之医疗服务具有高度专业性、医患之间信息不对称等特点，药品加成政策逐步演化为“以药补医”机制。“以药补医”造成医生开大处方与高价药，损害了群众身体健康，增加了患者医药负担，给医患关系带来一定隐患，同时还加剧了药品回扣等不正当行为，扭曲了医药产业发展的激励机制。虽然在部分领域实行了药品集中招标采购，但仍不能有效切断药品利益链。
三、医改对公立医院的定位及改革设计
（一）对公立医院重新定位，赋予职责。新医改要求“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”，明确了公立医院改革的方向——回归公益性。各级公立医院特别是综合性大型公立医院，必须承担一定的社会责任：一是保障人民群众的基本医疗需求，满足人民群众求医问药的基本需求；二是必须坚持以人为本、践行救死扶伤的社会责任；三是发挥公共卫生的主力军作用，维护社会稳定；四是承担支边、支农及援外等医疗任务；五是承担医学技术科研攻关。这些职责表明了新时期公立医院的使命定位和改革方向。
（二）改革公立医院管理体制，推进政事、管办分开。建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的权责。落实公立医院独立法人地位，强化具体经营管理职能和责任，增强公立医院的生机活力。目前，我国公立医院改革大多采取自主化改革，其实质都是理清政府与医院的关系，用一种新的契约关系取代原有的行政关系。服务型政府在医疗领域的职责只包括规划、准入和监管三方面，医疗服务机构承担具体的服务和管理，拥有一定的自治责任和权利，但是要逐步落实，还有赖于政府职能转变的带动。
（三）改革补偿机制，推进医药分开。鉴于“以药补医”机制所带来的一系列弊端，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。服务收费和政府补助由各地根据国家有关规定，考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定，并将调整后增加的医疗服务收费纳入医保支付范围。深化支付方式改革，加快推进按病种、按人头等付费方式改革。改革药品集中采购办法，保障药品供应，建立诚信记录和市场清退制度。
（四）鼓励社会办医，推进营利性与非营利性分开。严控公立医院规模扩张，鼓励民营资本进入医疗领域，进一步形成多元化的办医格局。通过充分发挥社会办医对医疗资源配置的“鲶鱼效应”，对公立医院的改革形成“倒逼机制”。引导社会资本进入医药卫生领域，首要的任务是要彻底清除对社会办医的歧视政策，让社会力量所办医院与公立医院在行业准入、医保定点审批、评级等方面享有平等的政策。同时，卫生行政部门要切实平等履行行业监管职责，严格执行国家法律与政策。
四、我省县级公立医院改革创新举措
县级医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，是我国医疗服务体系中覆盖人群最多的载体。率先推进县级公立医院改革可以为整体推进公立医院改革探索积累宝贵经验，在分流患者、缓解城市大医院压力、为城市公立医院改革创造条件的同时，又可以提高农村医疗卫生体系整体效率、夯实基层综合改革成效。
2012年10月，省政府办公厅印发了《关于县级公立医院综合改革试点工作的实施意见》（鲁政办发〔2012〕67号）。2013年1月1日，我省30个县73家医院启动了第一批县级公立医院综合改革试点工作。试点运行一年多来，群众就医负担有所减轻，医务人员收入稳步增长，医院服务能力不断提升，运行新机制正在逐步建立。虽然改革取得了阶段性成绩，但与中央和省委省政府要求、群众期盼以及改革的目标还有一定的差距。一是改革进展很不平衡。有的地方进行了较为系统的改革和探索，而有的地方仅仅实行了单项的改革措施。二是深层次体制机制改革还没有取得突破。科学的补偿机制、药品流通体制、医保支付制度、人事薪酬制度还没有取得实质性的进展。三是改革的系统性、协同性还有待加强。许多改革措施没有同步推进，一些好的政策没有及时出台配套文件，政策打了折扣。一些地方在推进改革过程中，部门之间没有形成合力，影响了改革的整体效果。四是政府办医责任还未很好落实。政府投入长效机制还不健全，花钱建机制、花钱买机制的目标尚未实现。
2014年8月份，在总结第一批试点经验的基础上，省政府办公厅印发了《关于推进县级公立医院综合改革的实施意见》（鲁政办发〔2014〕30号）。10月1日，我省54个县113家试点医院正式启动第二批县级公立医院综合改革试点工作。相比于第一批试点工作，第二批县级公立医院综合改革试点有以下几个方面的新举措。
一是在建立科学补偿机制方面。 第一批县级公立医院改革试点时，确定按15%的药品加成比例进行补偿，远低于改革前医院的实际加成。取消药品加成后，部分医院实际收入下降，参与改革的积极性不高。第二批改革调整了试点医院药品加成补偿比例，明确把医院因取消药品加成减少的实际收入，全部纳入补偿范围。具体办法是，按照医院上年度药品价差总量，通过调整医疗服务价格补偿80%，政府补助不低于10%，其余部分由医院通过加强核算、节约成本解决，调整增加的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围。
二是在医院债务管理方面。 县级人民政府是县级公立医院的举办主体，负责落实符合规划的基本建设、大型医用设备购置、重点学科建设等政府投入政策。由于前期县级公立医院扩大规模搞建设主要依靠贷款，背负很多的长短期债务。改革试点后，禁止医院举新债搞建设和购置大型医用设备，旧债如何清理化解，在第一批改革试点中没有明确。第二批试点改革则明确提出：按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理”总要求，将符合规划要求的县级公立医院，按照国家规定举借的用于基本建设和购置大型医用设备等与其发展建设直接相关的长期历史债务，纳入政府债务平台管理，逐步清理化解。
三是在法人治理结构方面。 第一批试点时，仅仅明确了“县级卫生计生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务”。而在第二批试点改革中，明确提出了要推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。对已经兼任的，必须在2014年底前辞去公立医院或卫生计生行政部门职务。同时，要落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权，探索建立理事会、管委会等法人治理结构。通过公开选拔、社会招聘等方式遴选院长，实行院长聘用制、任期制和目标责任考核制。
四是在编制管理方面。 为落实县级公立医院用人自主权，明确提出各地在不突破编制总量的前提下，对医院编制进行动态调整，鼓励探索开展编制备案制工作试点。县级公立医院可按规定自主拟定岗位设置方案，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，实行定编定岗不固定人员，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制，切实满足医院发展对人才的需求。
五是在药品供应保障方面。2013年，我省率先在全国开展了试点医院常用药品省级集中采购工作，药品价格下降明显。但也有一些地区的群众反映，部分低价药短缺或供应不及时，为此，第二批试点改革明确提出健全完善低价药品供应保障机制，对纳入低价药品清单的药品，由省级药品集中采购机构将具备相应资质条件的生产企业名单直接挂网，医疗机构直接网上采购交易。同时，建立诚信记录和市场清退制度，对中标不签约、供货不达标、配送不及时等存在违法违规行为的药品生产经营企业，一律列入“黑名单”，2年内不得参与省内任何药品的招标采购或配送。
六是在构建分级诊疗格局方面。推动建立分级诊疗制度，是解决群众“看病难、看病贵”的关键环节之一，第二批试点改革明确提出要制定我省的分级诊疗办法和标准，通过纵向技术合作、人才流动、管理支持等形式，逐步建立市、县、基层三级医疗机构一体化的医疗卫生服务体系，提升乡镇卫生院的医疗和管理水平，引导普通患者在基层就医，并将危重、急难症患者转诊到县或城市医院，构建畅通、便捷的双向转诊渠道。同时，通过调整医保支付比例，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例，引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。
