山东医疗保险违规案:东阿县医院20项目超标准收费

　　“费用较高的化验检查复查过于频繁”，“20个项目中存在超标准收费问题”，甚至出现了“1天吸氧25个小时的情况”。这些异常的情况背后，是医院套取医疗保险基金的“诡计”。

　　近日，山东省人力资源和社会保障厅公布了“关于近期两起医疗保险违规案件查处情况的通报”，两家医院分别被处罚，有的医院甚至被暂停基本医疗保险定点服务。

　　【案例一】东阿县人民医院

　　病人住院两周，检查近30次

　　20个项目超标准收费

　　通报显示，东阿县参保职工焦某，因“慢性支气管炎”于2014年2月12日至2月25日入住东阿县人民医院治疗，住院14天，共花费29676.22元。经检查发现存在以下问题：

　　问题首先是“过度检查”。费用较高的化验检查复查过于频繁，患者住院14天内，C-反应蛋白检查5次，B　型　钠　尿　肽　前　体(PRO-BNP)测定检查4次，电解质检查5次，肾功检查5次，血液分析检查5次，血浆D-二聚体测定检查4次。

　　“违规收费”问题也浮现出来。一是超标准收费。膀胱冲洗、静脉输液、氧气吸入、血气饱和度检测、B 型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定、血气分析等20个项目中存在超标准收费问题。二是自立项目收费。24小时出入量、出入液量分析、治疗费等4个自立项目违规收费。三是重复收费。测血压、更换湿化瓶水、注射泵入监护费、重症监护等5个项目中重复收费。上述三项合计违规收费4361元，套取医保基金3052.7元。

　　另外，“计费次数或时间不合理”问题也存在。氧气吸入、血气饱和度监测项目计费次数、累计时长与患者住院实际情况不符，“甚至出现了1天吸氧25个小时的情况”。

　　处理结果：通报称，东阿县人民医院存在的上述问题，严重违反了医疗保险有关法规政策，东阿县人社局对东阿县人民医院作出了处理——追回违规支出的医疗保险基金3052.7元，并根据《社会保险法》、《山东省人力资源和社会保障系统行政处罚裁量基准》处以违规金额2倍的罚款;向患者退还多收取的医疗费，并向其道歉。

　　处理还包括，暂停东阿县人民医院呼吸内科收治医疗保险患者的业务;责令医院立即整改，对相关责任人进行处罚，视整改情况作进一步处理。

　　【案例二】郓城万杰医院

　　无医嘱有检验报告单现象频发

　　暂停基本医疗保险定点服务

　　通报的另一案例，是郓城人力资源和社会保障局检查发现郓城万杰医院医疗保险管理中存在医院基础管理差，诊疗管理不规范，病例管理混乱，记录不全;不按科室规范收治管理住院病人等问题。

　　问题还包括，诱导住院，病人住院不交费或只交100-200元后不再缴费，在院病人住院时间大部分为同一天;住院标准掌握不严格，有医嘱无治疗、无检验报告单，无医嘱有检验报告单现象频发，医疗费用虚高等。

　　处理结果：郓城人力资源和社会保障局及时作出处理，暂停郓城万杰医院基本医疗保险定点服务，责令停止收治医疗保险住院患者，限期整改。因该医院2015年1月1日起确定为医疗保险定点医院，尚未与　郓城医疗保险处结算医保费用，郓城人力资源和社会保障局决定对该院已发生的医疗费不予补偿。

　　通报提到，2014年以来，全省各级人力资源社会保障部门持续加大社会保险基金监督执法力度，依法严厉打击欺诈骗取社会保险基金行为。工作过程中，聊城、菏泽市分别查处2起套取医疗保险基金典型案件，有力维护了社会保险基金安全。“省厅认为，上述2市的做法值得肯定和推广”。

　　省人社厅还提出，要求各级人力资源社会保障部门要学习借鉴聊城市、菏泽市的做法，继续加大社会保险基金监督执法力度，切实维护基金安全。要重点加大依法查处社会保险基金征缴、管理、支付、投资运营等环节违法违规行为的力度，做到有法必依、执法必严、违法必究。