职工大病保险山东省明年要推开 “二次报销”不看病种

03.11.2015  11:20

  因病致贫、因病返贫,疾病仍是导致不少家庭走上贫困的主因。尤其当“大病”降临,面临巨额医疗费用,医保报销成了很多人唯一的寄托。

  十三五公报提出要全面实施城乡居民大病保险制度,其实,我省2013年就开始试点,老百姓用医保卡看病花的钱,政策范围内的大额医疗费,经基本医疗保险报销后,可以进行大病保险“二次报销”。

   大病保险覆盖率在97%以上

  据省人社厅提供数据,截至今年6月底,我省共有7301.2万人参保,大病保险覆盖率在97%以上,山东省居民大病保险累计补偿111.3万人次、22.68亿元。根据规定,参加居民基本医保的参保人自动参加大病保险,大病保险费用从居民基本医保中划拨,无需参保人单独缴费。

  山东省省情研究中心主任秦庆武说,全面实施城乡居民大病医保制度,山东走在了全国的前列。“这些年,城乡居民医保并轨,新农合的实施,使居民看病的报销比例不断提高,特别是大病保险的实施,对居民因生大病造成的‘因病返贫’的情况,又多加了一层缓解的保障。”

   筹资低报销少,得建立长效医保机制

  “但大病医保目前的作用还是有限的。”一社保内部人士说,不少高价药并不纳入报销范围,而且,虽然我省实施了城乡居民医保的大病保险,但与职工医保相比,我国居民医保的筹资低,大病保险报销费用也是从“居民基本医保资金池”里支取,筹资标准低,相应的报销待遇就低,对基本医保资金造成的压力也很大。

  如果让居民多缴纳这方面的费用,那么会牵扯到一个医疗统筹的成本。“相比来说,政府可以在大病医保方面多一些投入,扩大大病保险的用药报销范围。”秦庆武说。

  而社保业内人士认为,大病医保的作用不是孤立的,靠一个措施解决问题也是不可行的,医保待遇的提高绝不仅仅是报销比例的升高,全面实施大病医保制度,应该建立长效的医保机制,实现可持续发展。“比如提高医疗水平,并引入市场机制,将药价市场化,尽量减低医疗成本,与大病医保相配合实行,共同解决‘因病返贫’的局面。”

  目前,大病医保的范围只有城乡医保和新农合参保人,职工和未参保者还无法享受大病医保,如果一旦这部分人群患大病,那么很可能“一病回到解放前”。

  “完善居民医保政策,将利用商业保险机构的专业优势,探索由商业保险机构承办意外伤害保险。全面落实居民大病保险政策,提高居民报销水平,降低医疗费用负担。”省人社厅居民医保处相关负责人介绍,居民医保工作要争取做到“应保尽保”。

  据了解,目前省内正在制定职工大病保险实施的方案。“正在研究方案,将会在明年适合的时机推出这项方案。不一定能在年初实施,但明年年内实施问题不大。”省人社厅相关负责人介绍,全省范围内统一的职工大病保险将在明年年底前正式推出。

   个人年最高补偿限额为20万元

  省人社厅相关人士表示,我省在设计大病保险的保障范围和目标时,参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义,以居民年人均可支配收入(农民人均纯收入)作为衡量家庭灾难性医疗支出的标准。

  我省大病保险政策规定,对基本医保报销后个人负担的合规费用超过起付标准的部分,由大病保险再给予补偿,实际补偿比例不低于50%。2014年,起付标准为1万元,起付标准以上个人负担的合规医疗费用,按医疗费用的数额分段给予补偿,个人负担合规医疗费1万元以上10万元(含10万元)以下部分给予50%的补偿,10万元以上部分给予60%的补偿,个人年最高补偿限额为20万元。在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上,医疗费用负担仍然较重且符合医疗救助条件的,还可由民政部门对救助对象再按规定给予一定救助。