这个医生厉害了，拆“弹”高手——李勇主任

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  　　主动脉夹层，不再是离我们遥远的疾病，时常就发生在你我之间，这时便知生死就在一瞬间，那重获新生的感动，变成了一生的感恩感谢。

　　作为心外科大夫，最怕听到的消息就是：急诊上来了个夹层!!!然后接下来的对话就变成了这个样子——急诊科：你好，心外科吗，我们来了个夹层!心外科：A型B型?急诊科：A型!心外科：噢，好的我马上过去!

　　或许你会问，为啥一听到有夹层的病人，心外科医生的心情为啥这么差?那我们先从疾病的凶险程度说起。

　　什么叫主动脉?

　　主动脉是一大血管，体循环动脉系统的起始主干，它发自左心室。主动脉是身体最大的动脉，直径有2.5-3.0 cm。形如拐杖，弓形开端，向下直到骨盆区。

　　那什么是主动脉夹层呢?

　　正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而主动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一系列包括前胸后背撕裂样疼痛的表现。

　　主动脉夹层有两个主要分型方案： Stanford和DeBakey分型法。分型的主要根据是夹层的累及范围与升主动脉和降主动脉的关系(见下图)。

　　图A：Stanford A型或DeBakey I型;

　　图B：Stanford A型或DeBakey II型;

　　图C：Stanford B型或DeBakey III型;

　　图D ：Stanford A型或DeBakey I型.

　　由于主动脉承受的压力和血流量巨大，主动脉血管壁撕裂，破裂导致大出血的机会非常大，死亡率极高。根据文献报告，若不及时治理，3%的患者会出现猝死，两天内死亡约占50%，一周内死亡率高达70%!除此之外，即使患者得以存活，因假腔的扩大和压力的增加，真腔血管的血流量降低，则会导致主动脉所供血区域的脏器缺血。

　　所以一经诊断为主动脉夹层，就等于身体里埋藏了一颗已被点燃随时会爆炸，但又不知道什么时候会炸的炸弹!唯一能活命的方式就是——手术，若是一旦被诊断为Stanford A型夹层，那咋办?抓紧手术!抓紧手术!抓紧手术!(重要事情说三遍)

　　可是就在2个月前，山东省立医院心外科来了一名35小伙子陈亮(化名)，被诊断为Stanford A夹层，情况非常凶险，可是并没有立即手术，为什么?

　　一般诊断为Stanford A型主动脉夹层的患者，需要立即手术，可是陈亮与其他夹层患者不同的是，他在当地因剧烈胸痛入院，医院初步检查怀疑陈亮为急性冠脉综合征，并行冠脉造影，结果发现陈亮的病情远远没有想的那么简单，转入山东省立医院(东院区)。经进一步检查，确诊陈亮发生主动脉夹层并累积至主动脉根部，引发主动脉根部的冠状动脉窦发出的右冠状动脉开口撕裂，因而造成了心脏下壁心肌梗死。

　　急性心肌梗死状态下的心脏，坏死的心肌出现炎性渗出，这个状态下贸然手术，只会增加手术的风险，经过多方会诊，他们决定先稳定住陈亮的病情，再行手术治疗。

　　陈亮是非常幸运的，虽错过了最佳手术时期，但是他们尽最大可能努力控制好患者病情。经过2个多周的调养，陈亮已达到手术指征。8月18号，在全麻深停体外循环下，为陈亮进行手术。

　　或许你还在云里雾里，李勇主任在这一个大型手术中到底做了几个步骤，才能完成这样一个大型复杂的手术?那让我们先看看手术的全称：冠状动脉旁路移植术(头臂干动脉→SV→PDA)+主动脉瓣悬吊及主动脉窦成型+升主动脉 主动脉弓及分支置换+降主动脉人工象鼻支架血管植入术!或许您已经听晕了。

　 　没事，第一步手术——右冠搭桥

　　开胸后，发现陈亮坏死的心肌已发生颜色改变，整个右冠状动脉完全撕脱了，李勇主任行冠状动脉旁路移植术，先将桥血管的远端与右冠相连，而桥血管的近端准备与右侧头臂干相连接，重新建立了右冠的通路。

　 　第二步手术——主动脉瓣悬吊及主动脉窦成型

　　陈亮的术前彩超提示，陈亮的主动脉瓣膜属于二叶瓣(正常主动脉为三叶瓣)，因为主动脉夹层，而诱发主动脉中度反流。李勇主任进行主动脉瓣修复，瓣膜悬吊，注水实验主动脉闭合良好。下一步主任进行右冠状动脉窦的成型修复。

　　第三步手术——升主动脉置换

　　主动脉是人体内最粗的血管，静息状态下，每分钟流经主动脉约5L的血。所以一经诊断为主动脉夹层，那么手术更是迫在眉睫，而升主动脉置换，可以称得上是夹层手术中最关键也是最核心的部分。陈亮发生主动脉夹层已将原先的主动脉壁的内膜冲破，所以要将陈亮整个升主动脉去除，更换人工血管，并将人工血管与主动脉根部相吻合。

　 　第四步手术——降主动脉人工象鼻支架血管植入术

　　陈亮发生的主动脉夹层已经累及至降主动脉。为了保证身体其他脏器灌注，需要在降主动脉植入支架，扩大真腔，使得血流的顺利通过降主动脉，充分保证身体其他脏器的血液供应。这时候陈亮体温已经降至25℃，体外循环停止，全身只有颅脑有低流量血液供应，而其他脏器正处于低代谢状态，虽无血液供应，在短时间之内并不影响其功能，但是这只给了医生30分钟的时间。要完成支架置入并与主动脉弓吻合。

　　第五步手术——主动脉弓吻合及分支置换

　　短短20分钟，李勇主任完成了血管吻合，恢复体外循环，此时主体手术部分已经接近尾声。这时李勇主任需要将主动脉弓与升主动脉吻合，恢复心脏冠脉供血，最后一步将分支血管分别与头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉吻合。

　　这场伟大的手术整整做了9个小时，手术顺利，藏在陈亮身体里这颗不定时的炸弹，被李勇主任成功安全拆除，35岁的他重获新生。

　　其实像陈亮Stanford A主动脉夹层合并急性心梗能平安度过2周围手术期的患者并不多，陈亮是不幸的，但是他又是幸运的，在这里他等待着这重生的机会，也紧紧抓住这次机会，为坚强的陈亮点赞，更为山东省立医院东院心外科团队点赞。

　　坚守与责任

　　这就是心脏外科医生生活的日常，每天都在面临着不同的挑战。有人对他们的评价是：催锋于正锐，挽澜于危机，有人说他们是心尖上的舞者。可是他们更愿意被称为是心脏的守护者，或许在很多个夜深人静的夜晚，他们依然通宵达旦在做急症手术，与死神赛跑，与死神争夺，奋力留住患者的生命，可是每每看到心脏的重新复跳，患者绝处逢生，那种在心底的自豪油然而生。

　　一份坚守，一份初心，一份责任，一份感动，做这些就是为了——生命。